李正明 劉驥 王曉東 惠小波 蔣健 卞愛(ài)苗 卜向飛 金孝東 丁漣沭

(淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300)

腦動(dòng)脈瘤(CA)指的是腦動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性異常擴(kuò)大的動(dòng)脈壁瘤狀突出，其主要原因包括腦動(dòng)脈管壁壓力增高或腦動(dòng)脈管壁先天性缺陷所導(dǎo)致〔1〕。CA是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，可誘發(fā)患者出現(xiàn)頸部疼痛、腰背疼痛、神經(jīng)癥狀甚至昏迷等一系列臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重的患者甚至可出現(xiàn)植物狀態(tài)或死亡〔2，3〕。由于老年人群自身機(jī)體功能的衰退，加之老年人群多合并動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病，因此CA發(fā)病率較中青年人群明顯升高，且患者病情往往更加危重〔4〕。而隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年CA患者越來(lái)越多，及時(shí)診斷和規(guī)范化治療老年CA，是降低患者疾病致死率以及致殘率的關(guān)鍵〔5〕。本研究探討開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入栓塞對(duì)老年CA臨床治療效果及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年3月至2016年2月淮安市第一人民醫(yī)院收治的老年CA患者103例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組54例、對(duì)照組49例，經(jīng)比較，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)或數(shù)字血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查確診為CA；②患者年齡≥60歲；③患者手術(shù)治療時(shí)間均為發(fā)病72 h內(nèi)；④符合手術(shù)治療臨床指征并有手術(shù)耐受性；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)體重大器官功能障礙患者；②合并急慢性感染患者；③既往有開(kāi)顱手術(shù)史患者；④合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙或心源性休克等患者。

1.3方法 兩組術(shù)前均給予常規(guī)處理措施，包括降低顱內(nèi)壓、早期急救、預(yù)防腦出血痙攣及腦脊液引流等。此外，對(duì)照組采取開(kāi)顱夾閉術(shù)治療，觀察組采取血管內(nèi)介入栓塞治療。

開(kāi)顱夾閉術(shù)：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，參照影像學(xué)診斷情況定位患者CA，選擇側(cè)裂翼點(diǎn)作為手術(shù)入路，于顯微鏡下進(jìn)行頭部弧形切口，將腦脊液釋放并引流，切口頭皮后剝離皮下組織及骨膜，將患者病變動(dòng)脈及瘤頸暴露出來(lái)，確定血管后鉆孔、沿腦裂分離部位繼續(xù)入路至病灶位置。使用合適的動(dòng)脈夾阻斷載瘤動(dòng)脈，并解除病灶及其粘連組織，以動(dòng)脈夾對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，然后檢查確定瘤頸的夾閉情況。止血后留置無(wú)菌引流管，縫合腦膜及頭皮，術(shù)后給予常規(guī)藥物預(yù)防性治療，術(shù)后2 d將引流管拔除。

血管內(nèi)介入栓塞：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前全身肝素化2 h，并控制患者收縮壓在100 mmHg之內(nèi)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均給予靜脈持續(xù)泵注尼莫地平預(yù)防腦血管頸管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影，明確患者腦動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小等，采用Seldinger技術(shù)穿刺，將6F動(dòng)脈鞘送至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，然后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入微導(dǎo)管，并在DSA檢查下將微導(dǎo)管移至動(dòng)脈瘤腔中部，選擇與動(dòng)脈瘤大小適宜的彈簧圈，若患者動(dòng)脈瘤巨大或?qū)掝i甚至為夾層動(dòng)脈瘤，則給予支架輔助栓塞，直至造影動(dòng)脈瘤不顯影后將導(dǎo)管拔出，術(shù)后常規(guī)加壓包扎穿刺點(diǎn)或縫合血管。術(shù)后每12 h給予患者5 000 U低分子肝素皮下注入。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；②比較兩組術(shù)后1個(gè)月Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀或頸項(xiàng)強(qiáng)直及輕度頭痛；Ⅱ級(jí)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，同時(shí)伴有腦神經(jīng)麻痹、中重度頭痛；Ⅲ級(jí)：輕度局灶性神經(jīng)功能缺損，同時(shí)伴有輕度意識(shí)障礙、嗜睡；Ⅳ級(jí)：去腦強(qiáng)直早期，伴有偏側(cè)不全麻痹及中重度神經(jīng)障礙；V級(jí)：去腦強(qiáng)直，深度昏迷。③觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括腦積水、肺部感染、腦梗死、破裂再出血、神經(jīng)癥狀、血管痙攣。④術(shù)后隨訪1年，采用Glasgow預(yù)后評(píng)分分析兩組預(yù)后情況，5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件行t、χ2及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組住院費(fèi)用顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組治療后Hunt-Hess分級(jí)比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月Hunt-Hess分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月Hunt-Hess分級(jí)比較(n)

2.3兩組相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后隨訪預(yù)后比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表5 兩組術(shù)后隨訪預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

CA是老年人群中較為常見(jiàn)的一種腦血管疾病，同時(shí)也是導(dǎo)致老年人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，患者具有較高的病殘率和死亡率〔6〕。根據(jù)資料報(bào)道顯示〔7，8〕，25%～35%腦動(dòng)脈破裂出血引發(fā)患者死亡，同時(shí)誘發(fā)患者出現(xiàn)腦膜刺激癥、劇烈頭痛及顱內(nèi)壓升高等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全。研究顯示〔9，10〕，早期及時(shí)診斷和治療，并結(jié)合規(guī)范化手術(shù)治療，可有效降低患者致死率、致殘率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)并改善患者臨床預(yù)后。

既往對(duì)于腦動(dòng)脈瘤的治療，多采取開(kāi)顱夾閉術(shù)，但開(kāi)放式手術(shù)通常具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等諸多不良影響，尤其對(duì)于機(jī)體功能較差的老年患者而言，容易引發(fā)心肺功能損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥〔11，12〕。而血管內(nèi)介入栓塞術(shù)作為近年發(fā)展而來(lái)的新的手術(shù)方式，結(jié)合了全新的介入栓塞治療方法及影像學(xué)檢查方法，以實(shí)現(xiàn)了CA微創(chuàng)治療〔13〕。由于介入栓塞術(shù)操作均在血管內(nèi)完成，從而有效避免了開(kāi)顱手術(shù)給患者機(jī)體及心理帶來(lái)的創(chuàng)傷，同時(shí)有效保護(hù)神經(jīng)避免牽拉損傷，降低了CA破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕。此外，有學(xué)者研究指出〔16，17〕，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)比較，其使用范圍更廣，對(duì)于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、中動(dòng)脈等部位動(dòng)脈瘤均具有這良好的臨床治療效果。

本研究與學(xué)者相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似〔18，19〕，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)患者手術(shù)治療效果更佳，同時(shí)可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，觀察組患者術(shù)后預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更有助于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善〔20，21〕。但是血管內(nèi)介入栓塞術(shù)手術(shù)治療費(fèi)用顯著高于開(kāi)顱夾閉術(shù)，在一定程度上限制了血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。