鄭文婧 郄曉娟 鄭文芳 王忠義 張同軍 李清偉

(1哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科；3衡水市婦幼保健院麻醉科；4樂亭縣醫(yī)院)

胸腰椎骨折是骨科常見的脊柱損傷之一，70%以上的胸腰椎骨折患者選擇手術(shù)治療〔1〕。近年來，手術(shù)麻醉的安全性提高，但對(duì)于老年頸動(dòng)脈狹窄患者來說，由于生理結(jié)構(gòu)的特殊性和血液流變學(xué)異常，手術(shù)損傷大，術(shù)中出血量多，易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了麻醉及手術(shù)操作的難度。選擇正確的麻醉方式及麻醉藥物，是保證老年頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)安全的重要前提。在老年頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)操作中，血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)是影響患者預(yù)后的兩大主要因素，而血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能與麻醉藥物及方式的選擇具有相關(guān)性〔2〕。不同的麻醉方式和麻醉藥物具有不同的麻醉效果和副反應(yīng)，一般情況下，全身麻醉取得的麻醉效果最好〔3〕。右美托咪定是臨床常用的全麻手術(shù)藥物，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)作用〔4〕，呼吸抑制輕，在穩(wěn)定循環(huán)、器官保護(hù)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，適用于老年全麻患者。故右美托咪定在老年頸動(dòng)脈狹窄患者胸腰椎骨折全麻中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 在哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下，自2014年4月2日至2016年1月13日 選擇來哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院因頸動(dòng)脈狹窄并接受胸腰椎骨折手術(shù)的患者62例，男45例，女17例，年齡67～82歲，體重51～72 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按入院順序、隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例，兩組間基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)彩超證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄，經(jīng)X線證實(shí)為胸腰椎骨折(T10～L5)，擬接受椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。(2)患者或家屬同意參與該研究，并簽訂手術(shù)同意書。(3)體力和基礎(chǔ)狀態(tài)尚可，無肝、腎及心電圖異常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肝、腎等原發(fā)性臟器損傷，凝血功能障礙。(2)顱腦外傷或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)性損傷。(3)腰椎間盤突出、腰肌勞損或胸腰椎骨折病史。(4)過敏體質(zhì)，對(duì)試驗(yàn)藥物及其他藥物成分禁忌者。(5)精神病史或意識(shí)、認(rèn)知、智力及表達(dá)障礙。(6)手術(shù)期間失隨，手術(shù)死亡。

1.3麻醉方案 進(jìn)入手術(shù)室前禁食、禁水8 h以上，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)呼吸、心跳、血壓及心電圖等，建立靜脈通道。采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)期：采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)進(jìn)行誘導(dǎo)，給藥劑量分別為0.04～0.05 mg/kg、4.0～6.0 μg/kg、0.5～1.0 mg/kg，患者意識(shí)消失后靜注維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172)，給藥劑量為0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后3 min行氣管插管機(jī)械通氣。麻醉期：采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)持續(xù)泵入維持，給藥劑量分別為2 mg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)，間斷羅庫溴銨0.4 mg/kg靜注維持肌松，若血壓波動(dòng)較大、心率加快，根據(jù)血壓、心率波動(dòng)進(jìn)行麻醉調(diào)節(jié)，可加用血管活性藥，麻醉藥物至手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用?；颊咦灾骱粑謴?fù)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定后拔管，送至監(jiān)護(hù)室。

1.4分組用藥方法 觀察組在麻醉誘導(dǎo)前采用右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg靜脈泵注，泵注時(shí)間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，手術(shù)結(jié)束前30 min停用。對(duì)照組不予右美托咪啶，采用等量的生理鹽水。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、手術(shù)進(jìn)行1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)等時(shí)間點(diǎn)，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等指標(biāo)。

1.5.2認(rèn)知功能 于術(shù)前、術(shù)后3、6、24、48 h，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)測(cè)定認(rèn)知功能，包括記憶力、定向力、注意計(jì)算力、語言能力等，總分30分，分值越低提示認(rèn)知功能越差。MMSE評(píng)分>27分為正常，≤27分為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.5.3疼痛指標(biāo) 于術(shù)后1、6、24、48、72 h，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)測(cè)定疼痛程度，使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5.4麻醉相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與T0比較，對(duì)照組T1、T3時(shí)MAP明顯升高，在T1、T2、T3時(shí)HR明顯升高；觀察組在T1、T3時(shí)MAP、HR明顯升高(P<0.05)，見表2。

2.3認(rèn)知功能 兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F對(duì)照組=182.684，F(xiàn)觀察組=118.305，均P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組在術(shù)后3、6、24、48 h，MMSE評(píng)分明顯升高(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

與T0比較：1)P<0.05；與同一時(shí)間對(duì)照組比較：2)P<0.05

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分分)

2.4疼痛指標(biāo) 兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F對(duì)照組=102.231，F(xiàn)觀察組=61.835，均P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組在術(shù)后1、6、24 h VAS明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分分)

3 討 論

近年來，隨著生活節(jié)奏和工作壓力增大，胸腰椎骨折的患者增多，約占骨折總數(shù)的18.8%〔5〕，成為生活質(zhì)量降低的重要原因之一。胸腰椎骨折多選擇外科手術(shù)，其麻醉選擇十分重要。不同的麻醉方式及麻醉藥物的麻醉效果不同，對(duì)術(shù)后的影響也存在諸多差異。對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者來說，麻醉所致風(fēng)險(xiǎn)高于其他類型患者〔6〕，在關(guān)于老年頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)中，麻醉方式和麻醉藥物的選擇需要慎重。眾多學(xué)者已認(rèn)同〔7〕胸腰椎骨折手術(shù)中麻醉效果最好的是全麻，術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比局麻、硬膜外麻醉平穩(wěn)。常用的麻醉藥物包括七氟烷、芬太尼等，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上具有重要價(jià)值，但對(duì)患者的循環(huán)功能、認(rèn)知功能的影響較大〔8〕。右美托咪定有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的雙重作用，據(jù)報(bào)道〔9〕，實(shí)施腰椎骨折手術(shù)的患者麻醉時(shí)，右美托咪定可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)起到穩(wěn)定作用，大多數(shù)患者耐受性好，未見明顯不良反應(yīng)。

胸腰椎骨折患者多為高齡，臟腑功能相對(duì)降低，隨年齡增長(zhǎng)，交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)和耐受力降低。頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)、插管及手術(shù)操作往往導(dǎo)致血壓強(qiáng)烈波動(dòng)〔10〕。據(jù)報(bào)道〔11〕全麻手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低溫、高血壓、延遲蘇醒等表現(xiàn)。因此需保證圍術(shù)期患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，使頸動(dòng)脈狹窄患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。右美托咪定具有較好的安全性〔12〕，與其具有外周縮血管作用相關(guān)，其對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)作用，持續(xù)輸注使血管舒張，降低血壓。另外，右美托咪定可以減慢心率，通過激活中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2A/D受體抑制交感神經(jīng)活動(dòng)〔13〕。據(jù)報(bào)道〔14〕右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響，故本次采用右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注，泵注時(shí)間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，發(fā)現(xiàn)在麻醉期間MAP、HR雖存在一定的波動(dòng)，但相對(duì)于對(duì)照組平穩(wěn)，說明右美托咪定能夠維持頸動(dòng)脈狹窄胸腰椎骨折患者呼吸循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。

認(rèn)知功能障礙是麻醉后常見的并發(fā)癥，越來越多的證據(jù)表明〔15〕麻醉可以導(dǎo)致或增加患者POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李躍祥等〔16〕發(fā)現(xiàn)不同麻醉方式在一定程度上導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低，靜吸復(fù)合全麻者POCD的發(fā)生率最高，在術(shù)后6 h出現(xiàn)，為27.5%。麻醉與POCD的關(guān)系仍不清楚，POCD的發(fā)病與中樞神經(jīng)的退行性改變相關(guān)。隨著年齡的增加，老年患者的中樞膽堿能功能減退，對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性增加，麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變，這也是老年患者易發(fā)生POCD的原因之一〔17〕。目前，年齡是POCD發(fā)生中被廣泛認(rèn)同的高危因素〔18〕，60～69歲患者術(shù)后1 w內(nèi)POCD的發(fā)生率為23%，術(shù)后3個(gè)月超過70歲的患者POCD的發(fā)生率仍有14%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)麻醉術(shù)后1 h皮質(zhì)醇濃度減低，但應(yīng)用右美托咪定者降低更明顯，推測(cè)右美托咪定通過抑制皮質(zhì)醇合成來降低海馬結(jié)構(gòu)的損傷〔19〕。本次發(fā)現(xiàn)，在麻醉術(shù)后應(yīng)用右美托咪定對(duì)老年頸動(dòng)脈狹窄患者的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)快，疼痛感降低，與右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用相關(guān)。

應(yīng)用右美托咪定能夠取得顯著的麻醉效果，也需要觀察其不良反應(yīng)與劑量、注射速度的關(guān)系〔20〕。老年頸動(dòng)脈狹窄患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，藥物代謝功能降低，在全麻后易出現(xiàn)不同程度的蘇醒延遲。劉慶等〔21〕發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)患者的呼吸抑制效果微弱，能夠保證患者安全度過圍術(shù)期。本次亦發(fā)現(xiàn)，在麻醉時(shí)應(yīng)用右美托咪定的患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較高，說明患者蘇醒較慢，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。