伍旭林 邱冰 朱偉民 唐本森 周廣福 劉懋 楊洋

(貴州省骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽 550007)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為目前臨床上改善髖關(guān)節(jié)運動功能的最為主要手段之一〔1〕，但是在對患者進行手術(shù)后，在日常生活中，患者由于自身原因及假體的磨損，不可避免造成患者的植入假體松動情況的發(fā)生，需要進行二次手術(shù)〔2〕。有臨床研究顯示〔3〕，由于假體周圍骨組織的溶解，假體松動甚至移位，加之患者的年齡、骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)性疾病的影響，50%的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均需要進行全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)〔4〕，在治療過程中，髖臼側(cè)骨缺損是假體安裝的重要影響因素。同時在假體安裝過程中，由于髖臼側(cè)骨缺損，造成患者的局部感染風(fēng)險逐步提升，嚴重影響患者的生命質(zhì)量〔5〕。而3D打印技術(shù)是近年來新型的材料技術(shù)，通過術(shù)中對患者的解剖位置的良好分析及定制假肢，給患者進行假體安裝，與患者的客觀數(shù)據(jù)吻合程度高，對于患者的預(yù)后具有積極的意義。本研究旨在觀察鉭金屬墊塊翻修術(shù)聯(lián)合3D打印技術(shù)在Paprosky 3型髖臼骨缺損中療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月在貴州省骨科醫(yī)院進行治療的Paprosky 3型髖臼骨缺損患者100例。納入標準：①患者均符合全髖關(guān)節(jié)翻修及髖臼骨缺損手術(shù)指征〔6〕；②患者均為影像學(xué)確診；③患者均在治療前經(jīng)過常規(guī)治療6個月以上；④患者均可耐受手術(shù)；⑤患者均簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并其他危及生命的疾病患者；②免疫系統(tǒng)嚴重功能不全患者；③存在急性腦血管意外風(fēng)險患者；④嚴重心臟、肝、腎功能障礙的患者；⑤對本研究藥物過敏的患者。其中男48例，女52例，年齡61～78歲，平均(63.22±4.09)歲，體重指數(shù)平均(24.54±2.43)kg/m2，血紅蛋白110～135 g/L，平均(106.22±8.05)g/L，手術(shù)肢體：左下肢患者47例，右下肢患者53例。隨機分為觀察組和對照組各50例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白水平及手術(shù)肢體之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

表1 兩組基線資料對比

1.2研究方法 觀察組進行金屬墊塊行翻修術(shù)聯(lián)合3D打印技術(shù)手術(shù)，對照組進行金屬墊塊行翻修術(shù)。

鉭金屬墊塊翻修術(shù)〔7〕：患者取側(cè)臥位，沿著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口切開，對病灶部位關(guān)節(jié)囊周圍瘢痕組織進行徹底清除，取出患者的假體，對患者的溶解骨質(zhì)及殘留骨水泥進行清除，清洗患者潛在摩擦造成的微粒，使用小號髖臼挫對患者病灶部位進行修整，直到出現(xiàn)新鮮滲血。使用大號髖臼挫修整患者的病灶部位直至匹配到患者的假體，同時對患者髖臼骨缺損區(qū)域進行缺損部位的試模測量，選擇合適的金屬墊塊通過螺釘固定于髂骨骨面，最后安裝髖臼假體。而觀察組患者則使用假體為3D打印假體，直接進行安裝，無需進行試模。

3D打印技術(shù)：在患者術(shù)前進行CT掃描病灶部位，經(jīng)計算機合成建模數(shù)據(jù)，將建模數(shù)據(jù)傳輸?shù)?D打印機，使用鈦金屬進行關(guān)節(jié)3D打印，制作髖臼假體。

1.3觀察指標

1.3.1兩組圍術(shù)期指標對比 分別對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間進行對比觀察。

1.3.2兩組髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況對比 患者的髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況對比采用髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分(Harris)進行，Harris評分〔8〕總分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分則為較差。

1.3.3兩組治療前后視覺模擬評分(VAS)〔9〕對比 分別對兩組治療前和治療1個月、3個月、6個月后VAS指數(shù)分析。

1.3.4兩組外展角和髖臼假體覆蓋率對比 外展角是指患者的骨盆平片上髖臼杯上下緣之間的連線與同側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間的夾角〔10〕。而髖臼假體覆蓋率是指髖臼假體內(nèi)緣與患者的髖臼骨最外側(cè)之間的距離及髖臼假體內(nèi)緣與髖臼骨最外側(cè)之間距離之比〔11〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標對比 手術(shù)中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組Harris評分對比 治療前，兩組Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Harris評分明顯上升，且治療1、3、6個月后，觀察組Harris評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期指標對比

表3 兩組Harris評分對比分)

與治療前比較：1)P<0.05,下表同

2.3兩組VAS評分對比 治療前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分均明顯下降，且觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分對比分)

2.4兩組外展角和髖臼假體覆蓋率對比 兩組治療前外展角和髖臼假體覆蓋率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療6個月后，兩組外展角和髖臼假體覆蓋率均明顯提高，且觀察組外展角和髖臼假體覆蓋率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組外展角和髖臼假體覆蓋率對比

3 討 論

在對患者進行全髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，由于患者的植入假體的無菌性松動、感染及植入組件的脫落〔12〕，均會造成患者的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。而在對患者進行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)時，對于髖臼部位的缺損的處理以及假體的選擇是手術(shù)的關(guān)鍵。而在實際手術(shù)過程中，髖臼部位的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及常規(guī)假體的不完整性均是手術(shù)障礙之一〔13〕。而3D打印技術(shù)根據(jù)患者的髖臼關(guān)節(jié)的影像學(xué)數(shù)據(jù)，通過軟件進行實體模型的模擬，提供患者的視覺和觸覺的有效數(shù)據(jù)和模型，是手術(shù)操作者對于患者的病變部位的細微變化進行有效識別和精確手術(shù)〔14〕，同時，定制假肢，提高患者的假體合適率和缺損部位覆蓋率，保證了手術(shù)質(zhì)量。同時，通過對患者的3D打印模型的直觀性了解，對于手術(shù)前對患者及家屬進行有效溝通，使患者對于手術(shù)方案有了更加明朗的認識。

本研究結(jié)果分析認為，3D打印假體的安裝，在對患者的病灶部位進行安裝后，患者的局部疼痛情況、僵硬情況及關(guān)節(jié)功能明顯改善，相比傳統(tǒng)模具安裝，由于根據(jù)患者的實際解剖情況進模具制作，更加符合患者的運動學(xué)和工學(xué)特點，病灶部位周圍軟組織的磨損情況明顯降低，患者的局部疼痛感降低，同時由于對周邊軟組織的磨損降低，周圍組織由于炎性細胞及應(yīng)激反應(yīng)的降低，患者的僵硬狀態(tài)明顯降低，同時隨著僵硬狀態(tài)的明顯降低，患者的活動明顯改善，同時患者的疼痛感、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能的改善，促進患者的運動意愿〔13〕，患者的運動量的增加，患者的活動能力增加，對于患者的康復(fù)具有積極的作用。本研究結(jié)果從側(cè)面反映了對患者進行3D打印手術(shù)，有效改善患者病灶部位周圍軟組織與假體的契合度，降低由于周邊軟組織與假體之間間隙造成的不穩(wěn)定因素。田野〔15〕對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用3D手術(shù)進行缺損部位彌補，效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果分析認為，生物力學(xué)異常在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見，由于體重的重力作用，常規(guī)假體與患者的病灶部位契合度較低，患者的周邊組織與假體形成的空間較大，易造成患者的局部軟組織磨損，進而造成患者的生物力學(xué)異常，最終形成患者的雙側(cè)下肢的受力不均勻，最終對患者的康復(fù)形成不利影響。而在對患者使用3D手術(shù)后，避免患者的手術(shù)空腔形成，避免患者的無菌性感染及康復(fù)過程中的磨損，對于患者的日后恢復(fù)具有積極的作用。

綜上，鉭金屬墊塊翻修術(shù)聯(lián)合3D打印技術(shù)在Paprosky 3型髖臼骨缺損治療中，顯著降低患者的疼痛指數(shù)，提升髖關(guān)節(jié)活動度及髖臼假體覆蓋率，效果顯著。