謝朝云 陳應(yīng)強(qiáng) 熊蕓 孫靜 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1感染管理科，貴州 都勻 558000；2感染科；3檢驗(yàn)科)

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，多出現(xiàn)在慢性消耗性營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能降低時(shí)，其中老年肺結(jié)核患者免疫功能下降、抵抗力減弱，更容易合并肺部感染。同時(shí)，長(zhǎng)期抗結(jié)核藥物化療與廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用，易繼發(fā)肺部多重耐藥菌感染，影響患者的效果與預(yù)后〔1,2〕。本研究旨在分析老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年1月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院感染科收治的老年肺結(jié)核合并醫(yī)院肺部感染病例279例，男168例，女111例，年齡60～91歲，平均(67.72±6.55)歲。根據(jù)有無(wú)肺部多重耐藥菌感染分為多重耐藥菌感染組(72例)和非多重耐藥菌感染組(207例)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌多耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)、全耐藥(PDR)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議(草案)》中的標(biāo)準(zhǔn)判斷〔3〕。肺部多重耐藥菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)檢出多重耐藥菌的病原菌。納入監(jiān)測(cè)的MDRO包括多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA) 、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未采集標(biāo)本送檢病例；②未記錄臨床病歷資料或臨床資料記錄不詳?shù)牟±?/p>

1.2觀察指標(biāo) 兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、既往病史、并發(fā)癥、抗菌治療、抗結(jié)核治療等一般資料及血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、肺部影像學(xué)資料、痰涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株分離情況 在279例老年肺結(jié)核合并肺部感染患者臨床標(biāo)本中共分離出病原菌258株，其中革蘭陽(yáng)性球菌90株，占34.88%〔其中，金黃色葡萄球菌41株(15.89%)，肺炎鏈球菌34株(13.18%)，溶血鏈球菌9株(3.49%)，表皮葡萄球菌6株(2.33%)〕；革蘭陰性桿菌158株，占61.24%〔其中，銅綠假單胞菌49株(18.99%)，肺炎克雷伯菌42株(16.28%)，大腸埃希菌32株(12.40%)，陰溝腸桿菌22株(8.53%)，鮑曼不動(dòng)桿菌9株(3.49%)，產(chǎn)氣腸桿菌4株(1.55%)〕，真菌10株，占3.86%〔其中，白色假絲酵母菌8株(3.10%)，熱帶假絲酵母菌2株(0.78%)〕。

2.2多重耐藥菌分離情況 分離出的258株病原菌中，檢出納入監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌菌株75株，MDRO檢出率29.07%，其中ESBLs腸桿菌科細(xì)菌36株(48.00%)；MDR/PDR-PA 20株(26.67%)；MRSA 16株(21.33%)；CR-AB 3株(4.00%)；CRE 2株(2.67%)，未檢出VRE。2株CRE同時(shí)為ESBLs。納入監(jiān)測(cè)的肺結(jié)核合并肺部感染患者中檢出75株多重耐藥菌，其中3例為兩株多重耐藥菌混合感染，故納入監(jiān)測(cè)的老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染病例為72例。

2.3老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 單因素分析表明，BMI(<18.5 kg/m2)、病程(≥5年)、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺心病、糖尿病史、肺結(jié)核類(lèi)型(復(fù)治)、肺部病變范圍(≥3個(gè)肺葉)、浸潤(rùn)、空洞、痰涂片抗酸染色(陽(yáng)性)、痰結(jié)核抗酸桿菌培養(yǎng)(陽(yáng)性)、臥床、使用抗菌藥物時(shí)間(>14 d) 、治療使用抗菌藥種類(lèi)(≥3種)、聯(lián)用抗菌藥物(≥3種)、抗結(jié)核治療(不規(guī)律)、血清白蛋白濃度(<30 g/L)、血紅蛋白濃度(<90 g/L)、ESR(≥15 mm/h)、血糖(≥10 mmol/L)是老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染單因素分析〔n(%)〕

2.4老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明COPD、肺心病、聯(lián)用抗菌藥物(≥3種)、肺部病變范圍(≥3個(gè)肺葉)、空洞、使用抗菌藥物時(shí)間(>14 d)、治療使用抗菌藥種類(lèi)(≥3種)、肺結(jié)核類(lèi)型(復(fù)治)是老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 老年肺結(jié)核合并肺部多重耐藥菌感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，老年肺結(jié)核合并肺部感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性球菌，與薛娜娜等〔4〕研究結(jié)果相近；多重耐藥菌檢出結(jié)果提示老年肺結(jié)核合并肺部感染病原菌耐藥率較高，耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重〔5〕，臨床應(yīng)根據(jù)常見(jiàn)病原菌結(jié)合其耐藥性合理選用抗菌藥物。

本研究顯示，老年肺結(jié)核合并肺部感染患者肺部多重耐藥菌感染與多種因素有關(guān)；結(jié)核分枝桿菌可破壞支氣管黏膜與肺組織，使氣道肅清作用降低，為多重耐藥菌感染提供有利環(huán)境。肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，常伴有消瘦、血清白蛋白降低與貧血等情況〔6〕，患者抵抗力下降，肺部感染率增加，同時(shí)多重耐藥菌也增多。伴有COPD、肺心病、糖尿病史等慢性病的患者肺部反復(fù)感染，增加了多重耐藥菌感染的機(jī)會(huì)；COPD與肺心病患者氣道阻力增加，肺臟順應(yīng)性下降，氣道纖毛防御系統(tǒng)受到破壞，肺功能下降，繼發(fā)多重耐藥菌感染的概率增加〔7〕；糖尿病患者血糖控制不佳，蛋白質(zhì)代謝紊亂，免疫球蛋白與補(bǔ)體合成障礙，機(jī)體免疫功能降低，引發(fā)多重耐藥菌肺部感染〔8〕。復(fù)治肺結(jié)核患者病情大多遷延難愈，病灶交錯(cuò)，并發(fā)癥多；長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，特別是不規(guī)范抗結(jié)核治療不僅表現(xiàn)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，同時(shí)也誘導(dǎo)肺部其他多重耐藥病原菌感染〔9〕。病變范圍大，病理類(lèi)型表現(xiàn)為空洞，支氣管扭曲變形或者狹窄，痰液排出受阻，可增加肺部多重耐藥菌感染的概率，與于春寶等〔10〕研究結(jié)果相似。病理類(lèi)型表現(xiàn)為浸潤(rùn)、痰涂片抗酸染色陽(yáng)性、痰結(jié)核抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性與ESR增快均提示肺結(jié)核活動(dòng)期，在肺結(jié)核活動(dòng)期肺部痰液增多，不易排出，肺支氣管黏膜受損增加，患者抵抗力進(jìn)一步下降，更易合并肺部混合感染且難以治愈〔11〕。長(zhǎng)期臥床患者器官系統(tǒng)功能衰退，咳嗽反射功能減弱，痰液不易咳出，隨重力流向中小氣支管，在肺底淤積，細(xì)菌繁殖，引發(fā)肺部感染〔12〕。多重耐藥菌感染的產(chǎn)生與抗菌藥物的不合理使用密切相關(guān)〔13〕，不合理長(zhǎng)期、聯(lián)合與反復(fù)更換抗菌藥物，可殺滅氣道正常菌群，形成菌群失調(diào)，使定植于氣道黏膜的多重耐藥菌在患者抵抗力下降時(shí)引起多重耐藥菌感染〔14〕。

綜上所述，老年肺結(jié)核患者合并肺部多重耐藥菌感染較多，與多種因素有關(guān)，以伴心肺基礎(chǔ)疾病、病變范圍廣、空洞形成、痰液不易排出和不合理使用抗菌藥物等患者多見(jiàn)。因此，臨床應(yīng)采用積極治療基礎(chǔ)疾病，提高免疫功能，規(guī)范抗結(jié)核治療減少?gòu)?fù)發(fā)與空洞形成，促進(jìn)排痰，合理使用抗菌藥物等綜合措施，才能在一定程度上減少老年肺結(jié)核患者合并肺部多重耐藥菌感染的發(fā)生。