章春芝 李倩 李曉媛 奚月 任志慧 魏玉磊 朱海娟

(1河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；2白求恩國際和平醫(yī)院)

肺癌作為世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，其中有超過80%的患者為非小細胞肺癌(NSCLC)，由于腫瘤細胞異常增殖，影響患者的消化功能，同時在進行抗治療過程中，產(chǎn)生惡心、嘔吐、疼痛等一系列副作用，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象〔1，2〕。營養(yǎng)不良是所有腫瘤患者需要面對的問題之一，不僅影響患者的手術(shù)效果，而且對預后也產(chǎn)生重要作用〔1〕，有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，營養(yǎng)不良會導致腫瘤患者產(chǎn)生不良臨床結(jié)局，提高NSCLC患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。歐洲營養(yǎng)學會于2002年提出“營養(yǎng)風險篩查(NRS)”：綜合患者的營養(yǎng)狀態(tài)、臨床疾病及代謝應激狀態(tài)等因素導致的營養(yǎng)功能障礙，評估患者面臨的營養(yǎng)風險，對于營養(yǎng)支持意義重大〔3〕。近年來，越來越多的臨床醫(yī)師認識到營養(yǎng)支持的重要性，合理的營養(yǎng)支持療法能夠有效縮短患者住院時間，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，同時延長患者的生存期〔4，5〕。本研究通過篩查NSCLC患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，評估患者面臨的營養(yǎng)風險，觀察其與臨床結(jié)局和生存質(zhì)量的關系，同時進行合理的營養(yǎng)支持，觀察治療前后臨床結(jié)局和生存質(zhì)量變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年8月至2017年3月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的NSCLC患者83例，經(jīng)病理組織學或細胞學檢查確診為NSCLC，同時經(jīng)胸部CT、全身骨掃描(ECT)、頭腹部CT等影像學資料確診。納入標準：①符合臨床診斷標準，并經(jīng)一側(cè)或部分切除術(shù)治療；②預期生存期超過6個月；③各項臨床資料完整，且遵從臨床醫(yī)囑；④患者及其家屬知情，配合醫(yī)護人員完成各項檢查。排除標準：①具有手術(shù)禁忌證患者，如肺性腦??；②其他因素導致的營養(yǎng)不良患者；③合并肝、腎等重大臟器病變患者；④患者神志不清，不能有效回答問題；⑤入組前1年內(nèi)使用大量激素，造成肥胖患者。入組者男52例，女31例；年齡41～79〔平均(60.23±3.26)〕歲；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法〔6，7〕由河北北方學院附屬第一醫(yī)院自行設計的調(diào)查問卷，包括患者的年齡、性別、腫瘤類型、手術(shù)方式等，采用NRS2002篩查NSCLC患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，評估內(nèi)容包括疾病評分、營養(yǎng)受損評分〔體重指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量評分和進食評分〕和年齡評分，總分=疾病評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分，范圍為0～7分，營養(yǎng)受損評分為三項中任意一項得分最高為準，總分不低于3分，判定為具有營養(yǎng)風險，得分越高，營養(yǎng)風險越高；反之，總分低于3分，無營養(yǎng)風險，具體評分標準如表1所示。進行調(diào)查前，向患者說明，獲得同意后，患者自行填寫調(diào)查問卷，如果患者不能自行完成問卷調(diào)查，由調(diào)查者逐條讀出后，患者據(jù)實回答，調(diào)查者代寫，當場發(fā)放和收回問卷，剔除不完善的問卷。調(diào)研過程中發(fā)放83份問卷，回收83份(100%)?；颊呷朐汉?2 h內(nèi)完成營養(yǎng)風險評估。

表1 NRS2002評分標準

1.2.2質(zhì)量控制 由經(jīng)過專業(yè)培訓的營養(yǎng)師收集營養(yǎng)評估數(shù)據(jù)，進行調(diào)查前培訓相關調(diào)查人員，采用統(tǒng)一的設計方案和NRS2002調(diào)查表，所得數(shù)據(jù)均需雙人復核。

1.2.3營養(yǎng)支持方法〔8〕采用的營養(yǎng)支持方法包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)適用于胃腸道消化吸收功能正?；颊?，飲食中含高蛋白、低脂肪、低纖維素和維生素，同時通過消化道給予營養(yǎng)素；腸內(nèi)營養(yǎng)針對胃腸道消化吸收功能障礙或無法通過胃腸道補充營養(yǎng)的患者，通過靜脈輸注營養(yǎng)液，其中含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、微量元素、電解質(zhì)、水等營養(yǎng)物質(zhì)，輸注方式分為全營養(yǎng)混合液輸注和非混合輸注(含脂肪乳或氨基酸)。營養(yǎng)師全程指導患者飲食方案，同時給予具有營養(yǎng)風險的患者具體的營養(yǎng)支持方案。

1.3觀察指標 調(diào)查NSCLC患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及影響因素；同時對比不同NRS2002評分患者的臨床結(jié)局及生活質(zhì)量，另外分析NRS2002評分與臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的相關性。

1.4評價標準〔2，9〕采用漢化的簡明健康狀況量表(SF-36)評估患者營養(yǎng)支持前后生活質(zhì)量，量表的一致性信度系數(shù)是0.72～0.88，滿足臨床要求。SF-36包含11個條目，共計36個問題，分為八個維度：生理功能(RF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。總分為各維度得分相加，得到原始分后，通過公式換算為100分制，得分越高，表明生活質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗、Pearson相關分析。

2 結(jié) 果

2.1NSCLC患者營養(yǎng)狀況調(diào)查及影響因素 83例NSCLC患者中NRS2002評分≥3分的患者有46例(營養(yǎng)風險組)，NRS2002評分<3分患者為37例(營養(yǎng)正常組)，營養(yǎng)風險發(fā)生率為55.42%?！?0歲患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率明顯高于<70歲患者(P<0.05)。BMI<18.5 kg/m2患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率顯著高于BMI≥18.5 kg/m2患者(P<0.001)。但是性別、病理類型、腫瘤分期、手術(shù)方式、來源及月經(jīng)濟收入差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 NSCLC患者發(fā)生營養(yǎng)風險的影響因素〔n(%)〕

2.2不同NRS2002評分患者臨床結(jié)局及營養(yǎng)指標對比 營養(yǎng)正常組胸腔引流管放置時間及術(shù)后住院時間均明顯低于營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較

2.3分析NRS2002評分與臨床結(jié)局指標的相關性 NSCLC患者的NRS2002評分與胸腔引流管放置時間和術(shù)后住院時間呈正比(r=0.392、0.459，均P=0.000)，而與住院費用無相關性(r=0.101，P=0.366)，見圖1。

2.4不同NRS2002評分患者生活質(zhì)量評分比較 營養(yǎng)風險組RP、BP、GH、VT及RE評分均明顯低于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組RF、SF及MH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

圖1 NRS2002評分與臨床結(jié)局指標的相關性

組別nRFRPBPGHVTSFREMH營養(yǎng)風險組4688.06±11.5169.51±7.6362.18±11.2357.16±7.3952.26±6.5489.96±12.7365.04±10.2982.93±12.76營養(yǎng)正常組3790.58±12.3885.62±9.3787.36±10.2972.61±8.6376.58±7.3992.07±13.2783.16±11.7984.57±14.34t值0.9598.63610.5368.78415.8900.7377.4720.551P值0.3410.0000.0000.0000.0000.4640.0000.583

2.5分析NRS2002評分與生活質(zhì)量的相關性 NSCLC患者NRS2002評分與RP、BP、GH及VT呈負相關(r=-0.347、-0.493、-0.312、-0.409，均P=0.000)，而與RF、SF、RE及MH無相關性(r=0.013，P=0.907；r=-0.061，P=0.586；r=-0.034，P=0.761；r=-0.080，P=0.475)，見圖2。

圖2 分析NRS2002評分與生活質(zhì)量的相關性

3 討 論

目前臨床上評估營養(yǎng)風險的方法超過50種，中國腫瘤營養(yǎng)治療轉(zhuǎn)接委員會將NRS2002推薦為惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估的Ⅰ類證據(jù)〔10，11〕。NRS2002建立基礎為循證醫(yī)學，其循證醫(yī)學論據(jù)充分，適用性強，與其他營養(yǎng)篩查工具相比，NRS2002側(cè)重于篩查住院患者的營養(yǎng)風險〔2，12〕。本研究中NSCLC患者術(shù)后營養(yǎng)風險發(fā)生率為55.42%，可能是由于NSCLC患者手術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)過程中失血過多、術(shù)中疼痛感及高代謝狀態(tài)影響機體的RF，同時患者術(shù)后早期僅能通過流食或半流食提供營養(yǎng)〔3〕，腫瘤細胞增殖能力異常活躍，消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)，同時釋放出5-羥色胺等有毒物質(zhì)影響中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響患者的消化功能，致使患者的嗅覺和味覺異常，能量攝入量和利用率下降，出現(xiàn)營養(yǎng)風險〔13〕。另外腫瘤細胞釋放的炎癥因子及炎癥介質(zhì)致使體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，增加機體的能量消耗，迅速丟失大量脂肪，過度分解肌蛋白，導致營養(yǎng)風險的出現(xiàn)〔14，15〕。隨著腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移及浸潤程度增加，致使胃腸道發(fā)生機械性梗阻，影響機體攝入、消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)〔14〕。這也提示臨床上需要及時有效的營養(yǎng)支持，促進機體功能恢復，提高免疫力，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，另外營養(yǎng)風險的發(fā)生率高于陳艷等〔3〕研究結(jié)果，這可能由于患者的個體差異導致。另外，本研究與喬坤等〔10〕研究結(jié)果基本一致，推測主要是由于患者年齡增加，各項功能及免疫能力下降，導致患者出現(xiàn)較高的營養(yǎng)風險發(fā)生率，BMI下降是營養(yǎng)風險的直接表現(xiàn)，因此兩者緊密聯(lián)系。本研究數(shù)據(jù)說明NSCLC患者術(shù)后營養(yǎng)風險與臨床結(jié)局關系密切，營養(yǎng)風險越高，臨床結(jié)局越差。NSCLC患者采用外科手術(shù)治療前禁食，術(shù)后長時間無法正常進食，影響患者的營養(yǎng)攝入，同時手術(shù)創(chuàng)傷致使患者產(chǎn)生應激反應，提高分解代謝能力，降低機體的免疫功能，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險，后者在術(shù)后影響患者的術(shù)后預后效果〔14〕。但是兩組患者的住院費用之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與兩組患者采用的營養(yǎng)干預方法基本一致有關。同時本研究結(jié)果表明營養(yǎng)風險能夠反映NSCLC患者術(shù)后的生活質(zhì)量，提示進行營養(yǎng)支持能夠改善患者的生活質(zhì)量。腫瘤本身誘發(fā)的疼痛和心理壓力會導致患者產(chǎn)生不良情緒，如焦慮和抑郁等，多數(shù)NSCLC患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛作為應激源，通過氧化應激反應加速機體代謝，同時疼痛影響患者的飲食、睡眠和情緒，產(chǎn)生營養(yǎng)風險，造成心理壓力，進一步引發(fā)胃腸功能紊亂，食欲下降，另外由于缺乏對NSCLC的正確認識及手術(shù)的影響導致患者產(chǎn)生恐懼心理〔14〕。

綜上，NSCLC患者術(shù)后有較高的營養(yǎng)風險發(fā)生率，低體質(zhì)量和高齡患者發(fā)橫率更高，患者的營養(yǎng)風險與生活質(zhì)量和臨床結(jié)局聯(lián)系密切，臨床可以通過篩查營養(yǎng)風險指導臨床治療，從而改善患者的術(shù)后效果。