馬修堯 任超 劉彬

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內(nèi)大血管閉塞造成的急性重型腦卒中是缺血性腦卒中的一種重要類型，具有較高的致殘率和致死率，而心源性栓塞是造成顱內(nèi)大血管閉塞最主要的原因〔1～3〕。目前，血管內(nèi)治療是急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞的主要目標(biāo)，且隨著血管內(nèi)治療得到迅速發(fā)展及廣泛普及，相比于以往靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療，具有更長的治療時間窗、更寬泛的適應(yīng)證、更少的并發(fā)癥及更高的血管再通率等特點(diǎn)，但認(rèn)為仍有多種因素影響血管內(nèi)治療療效〔4～8〕。因此，本研究旨在探討老年患者急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療的療效及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇宿州市第一人民醫(yī)院2014年12月至2016年12月期間收治的老年急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞，并且癥狀至少30 min且于治療前無明顯緩解；②年齡65～80歲；③臨床資料完整；④獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)有腦卒中發(fā)作史；②精神疾病者；③臨床資料不全。納入的103例患者中，男57例，女46例；年齡65～79〔平均(72.43±5.61)〕歲。

1.2方法

1.2.1血管內(nèi)治療 入院時急診行頭顱計算機(jī)斷層掃描(CT)或者磁共振成像(MRI)檢查，與患者進(jìn)行充分溝通后同意溶栓治療，并且排除溶栓禁忌證及于溶栓時間窗(4.5 h)內(nèi)的患者行靜脈注射rt-PA治療。不同意溶栓治療、超過溶栓時間窗及有溶栓禁忌證經(jīng)腦卒中綠色通道行血管內(nèi)治療。并且靜脈溶栓不影響血管內(nèi)治療進(jìn)程及在溶栓治療時可完善血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備。急診行數(shù)字腦血管造影(DSA)檢查明確血管閉塞部位，并且對血栓負(fù)荷量、血管狹窄及側(cè)支循環(huán)代償情況等進(jìn)行初步評估。治療以Solitaire AB支架機(jī)械取栓為主。按照患者血管閉塞部位選擇合適的支架型號。若一次無法完全取出血栓，可進(jìn)行重復(fù)多次取栓。若進(jìn)行3次仍取栓失敗，可考慮聯(lián)合支架置入血管成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)護(hù)，且給予控制血壓、適度鎮(zhèn)靜、降顱壓及對癥治療等。

1.2.2收集資料 包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、靜脈rt-PA溶栓、入院神經(jīng)功能缺損程度〔采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中是表(NIHSS)評分測定〕、病變部位、發(fā)病至血管再通時間、術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 出院時采用改良的Rankin量表(mRS)評分對治療療效進(jìn)行評估，其中以患者完全無癥狀為0分，以患者輕微癥狀為1分，以患者輕度障礙為2分，以患者中度障礙為3分，以患者重度障礙為4分，以患者嚴(yán)重殘障為5分，以死亡為6分。其中以mRS評分0～2分為療效良好，3～6分為療效不良。

1.4觀察指標(biāo) ①一般資料具體賦值情況；②血管內(nèi)治療療效情況；③單因素分析影響血管內(nèi)治療療效相關(guān)因素；④多因素Logistic回歸分析影響血管內(nèi)治療療效的危險因素。一般資料具體賦值情況：性別：男性=0，女性=1；年齡：>75歲=0，≤75歲=1；吸煙史：是=0，否=1；飲酒史：是=0，否=1；合并基礎(chǔ)疾?。菏?0，否=1；靜脈rt-PA溶栓：是=0，否=1；病變部位：左側(cè)大腦半球=0，右側(cè)大腦半球=1；術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化：是=0，否=1。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響血管內(nèi)治療療效的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1血管內(nèi)治療療效情況 血管內(nèi)治療103例中，療效良好47例(45.63%)；療效不良56例(54.37%)。

2.2單因素分析影響血管內(nèi)治療療效的相關(guān)因素 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、靜脈rt-PA溶栓和病變部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響血管內(nèi)治療療效的相關(guān)因素

2.3多因素Logistic回歸分析影響血管內(nèi)治療療效的危險因素 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化為影響血管內(nèi)治療療效危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響血管內(nèi)治療療效的危險因素

3 討 論

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第二大病因，急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的80%，其中以顱內(nèi)急性缺血性腦卒中最為多見〔9～12〕。急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞是中重度腦梗死最常見的病因，故而認(rèn)為盡快再通阻塞的腦血管恢復(fù)腦血管灌注尤為重要〔13～15〕。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)治療技術(shù)使心源性顱內(nèi)大血管閉塞早期血管高效再通成為可能〔16～18〕。同時，血管內(nèi)治療急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞通過使用血管內(nèi)治療器械可達(dá)到恢復(fù)腦血流及開通閉塞血管的目的〔19，20〕。雖血管內(nèi)治療大血管閉塞性腦卒中效果得到了肯定，但隨著研究的不斷深入，諸多因素被發(fā)現(xiàn)可能影響血管內(nèi)治療后血管再通率及患者預(yù)后〔21～23〕。

本研究表明，入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化為影響血管內(nèi)治療療效的危險因素。①入院時NIHSS評分。NIHSS評分已被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度評分，該評分具有可信度高、快速、簡潔等優(yōu)點(diǎn)，心源性腦栓塞通常是顱內(nèi)大血管急性閉塞，患者血栓負(fù)荷量較大，基線NIHSS評分較高，此時采用靜脈溶栓不僅效果較差，同時可能延誤最佳救治時間。②發(fā)病至血管再通時間。血管內(nèi)治療急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞的首要目標(biāo)主要是開通血管，恢復(fù)血量，而其中發(fā)病至血管再通時間與預(yù)后密切相關(guān)。臨床研究報道顯示，急性心源性顱內(nèi)大血管閉塞患者發(fā)病至血管再通時間每延長3 min，則會出現(xiàn)11%患者預(yù)后不佳〔24〕。③術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化尤其是顱內(nèi)癥狀性出血是血管內(nèi)治療后嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，認(rèn)為出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的原因可能是由于血管快速復(fù)流引起缺血狀態(tài)的腦組織出現(xiàn)再灌注出血；手術(shù)過程中血管內(nèi)機(jī)械操作損傷血管內(nèi)壁或者細(xì)小的穿支動脈，從而導(dǎo)致血管破裂出血；術(shù)中應(yīng)用抗凝或者由于支架成形術(shù)應(yīng)用抗血小板治療，從而增加了出血風(fēng)險。此外，出血轉(zhuǎn)化還會引起周圍組織血液循環(huán)障礙、血腦屏障受損、代謝紊亂及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)等。