膽迎 劉曉智 李晨

(天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300450)

腦卒中患者中，有相當(dāng)一部分癥狀輕微，甚至是短暫性的，被稱為“輕型腦卒中”〔1，2〕。輕型腦卒中具有急性缺血性腦卒中的表現(xiàn)，但癥狀較輕微，一般認(rèn)為不會(huì)引起明顯的偏癱、失語等致殘的腦血管事件，因此不能引起患者的重視而延誤就診，造成二級(jí)預(yù)防治療的延遲，而且也具有較高的復(fù)發(fā)率。近年來，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，輕型腦卒中已成為臨床研究熱點(diǎn)。對于輕型腦卒中與非輕型腦卒中的差別，目前許多研究都停留于臨床癥狀差異方面〔2，3〕，對兩者危險(xiǎn)因素差異的研究較少，而且，在臨床工作中，患者及醫(yī)療工作者對非輕型患者二級(jí)預(yù)防更為關(guān)注，而忽略輕型腦卒中的復(fù)發(fā)性。對于老年人群，由于其特殊的生理特征，具有合并慢性病較多，血管狹窄比例較高等特點(diǎn)，因此老年人群輕型腦卒中更應(yīng)引起關(guān)注〔3〕。本研究主要通過對老年人群輕型腦卒中與非輕型腦卒中的特異性差別進(jìn)行分析，并比較輕型腦卒中與非輕型腦卒中的復(fù)發(fā)情況，以期發(fā)現(xiàn)輕型腦卒中高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高?；颊?，為老年輕型腦卒中的早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2017年6月于天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的首次發(fā)生腦梗死的老年患者為研究對象，共納入研究578例，其中男394例，女184例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；首次發(fā)生腦梗死，且經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)梗死部位位于前循環(huán)；患者發(fā)病2 w內(nèi)入院治療；患者與家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腦梗死；首次發(fā)病，但梗死部位為后循環(huán)供血區(qū)域；因本次腦卒中死亡者；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液病者；在隨訪過程中因終點(diǎn)事件之外的原因失訪者；急性期內(nèi)出現(xiàn)死亡者。分組標(biāo)準(zhǔn)：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者入院時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，NIHSS≤3分為輕型腦卒中組，NIHSS>3分為非輕型腦卒中組〔5〕。

1.2研究方法 研究對象入院后均詳細(xì)詢問病史、吸煙、酗酒等生活習(xí)慣并進(jìn)行體格檢查及NIHSS評(píng)分。并于入院后48 h內(nèi)完善患者血壓、血糖、血脂、血同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(SUA)、脂蛋白磷脂酶(Lp-PL)A2檢查。在住院期間完成磁共振頭部血管成像、顱內(nèi)動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈彩超等檢查。于2018年6月進(jìn)行電話隨訪，隨訪復(fù)發(fā)情況、出院后治療情況、血壓、血糖等情況；其中多次腦梗死復(fù)發(fā)以第1次腦梗死復(fù)發(fā)為重點(diǎn)事件。

1.3指標(biāo)評(píng)級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：既往已確診高血壓或在此次住院期間收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg達(dá)3次以上者；糖尿?。杭韧汛_診或此次住院期間空腹血糖>7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；冠心病：既往已確診或此次住院期間經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診診斷為冠心??；房顫：心房纖顫且經(jīng)兩次以上心電圖證實(shí)；高脂血癥：總膽固醇≥6.0 mmol/L或三酰甘油≥1.8 mmol/L或低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；高同型半胱氨酸(Hhcy)：Hcy>15 μmol/L；吸煙：參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，每天吸煙1支及以上，時(shí)間連續(xù)12個(gè)月以上或戒煙不足6個(gè)月者；酗酒：既往大量飲酒超過1年，每日飲酒量高于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于12 ml葡萄酒、260 ml啤酒或45 ml白酒)；動(dòng)脈情況評(píng)定：在本研究中，納入?yún)⒖挤秶膭?dòng)脈為前循環(huán)系統(tǒng)的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)，主要由經(jīng)顱內(nèi)動(dòng)脈超聲、頸部動(dòng)脈超聲及磁共振頭部血管成像評(píng)定。根據(jù)梗死相關(guān)狹窄程度最重的血管作為代表血管進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分為無明顯狹窄改變，輕度狹窄(狹窄程度為30%～49%)，中度狹窄(狹窄程度為50%～69%)，重度狹窄或閉塞(狹窄程度為≥70%)。側(cè)支循環(huán)開放：應(yīng)用經(jīng)顱動(dòng)脈超聲及頸部彩超評(píng)價(jià)，觀察是否存在一級(jí)、二級(jí)側(cè)支開放，主要包括willis環(huán)開放、軟腦膜動(dòng)脈代償及頸外動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈代償?shù)?。?fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定24 h以上后，再次出現(xiàn)與首次梗死癥狀不同的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失；出現(xiàn)于首次梗死的血管供血區(qū)不同部位的新梗死；癥狀與首次梗死相同，但經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶較上次發(fā)病病灶增大。腦梗死復(fù)發(fā)類型：短暫性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腔隙性腦梗死，腦血栓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組房顫比例、Hcy及Lp-PLA2水平相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。輕型腦卒中組發(fā)生病灶相關(guān)動(dòng)脈狹窄的比例明顯低于非輕型腦卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕型腦卒中組輕度狹窄比例(36/302，11.92%)明顯高于非輕型腦卒中組(23/276，8.33%；χ2=23.359，P=0.000)，輕型腦卒中組重度狹窄比例(54/302，17.88%)明顯低于非輕型腦卒中組(117/276，42.39%；χ2=18.892，P=0.000)，輕型腦卒中組中度狹窄比例(18/302，5.96%)與非輕型腦卒中組(14/276，5.07%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.398，P=0.065)。輕型腦卒中組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例明顯低于非輕型腦卒中組(P<0.05)，且輕型腦卒中組(31/302，9.60%)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的比例明顯低于非輕型腦卒中組(68/276，26.08%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.717，P=0.005)，輕度狹窄〔(20/302，7.28%) vs (3/276，1.09%)〕及中度狹窄〔(6/302，1.99%) vs (18/276，5.07%)〕兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組側(cè)支循環(huán)建立差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2.2兩組復(fù)發(fā)情況 輕型腦卒中組復(fù)發(fā)33例(10.93%)，非輕型腦卒中組復(fù)發(fā)32例(11.59%)，兩組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對老年腦卒中患者復(fù)發(fā)的相關(guān)臨床因素進(jìn)行分析，比較老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，吸煙、頸動(dòng)脈狹窄等因素在兩組患者中具有顯著差異(均P<0.05)。見表2。

表2 老年輕型腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕

3 討 論

輕型腦卒中是指急性期神經(jīng)功能缺損較輕(NIHSS≤3分)，持續(xù)時(shí)間24 h以上和(或)頭顱MRI證實(shí)缺血性腦卒中〔6〕。因其運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀受損傷較輕，對患者日常生活能力影響較小，常被患者及臨床醫(yī)生忽視，從而易導(dǎo)致病情加重，尤其是老年輕型腦卒中患者，導(dǎo)致預(yù)后不良〔7〕。目前，隨著對缺血性腦卒中的重視加深，臨床工作者不僅看到重癥腦卒中對患者的危害，也逐漸重新認(rèn)識(shí)輕型缺血性腦卒中。

本研究通過對老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中患者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)老年輕型患者在房顫史、Hcy、Lp-PLA2等方面與非輕型患者存在差異。房顫史在兩組患者中存在差異，可能原因?yàn)榉款澋陌l(fā)作對心腦血管系統(tǒng)存在影響，房顫與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，房顫能夠引起心房內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂及改變，心房內(nèi)已形成血栓斑塊，提高患者心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；但本研究中受房顫史患者樣本量較少的局限性，也可能會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響，因此在今后還應(yīng)進(jìn)一步證實(shí)房顫與腦卒中發(fā)生的關(guān)系及相關(guān)機(jī)制。對于Hcy在兩組患者中的差異，有文獻(xiàn)研究認(rèn)為Hcy是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8，9〕，高Hcy水平的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，且更容易發(fā)生致殘性缺血性腦血管病，與本研究中非輕型患者明顯高于輕型患者的結(jié)果一致。Lp-PLA2作為血漿炎性標(biāo)志物，在國外研究中認(rèn)為Lp-PLA2水平增高是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔10〕，而且，還可作為輕型患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在本研究中也發(fā)現(xiàn)老年非輕型腦卒中患者明顯高于輕型腦卒中患者，提示Lp-PLA2是老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中非常明顯的特異性差異。

本研究老年輕型腦卒中患者與非輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)率無顯著差異，可能原因在于老年輕型腦卒中患者病灶相關(guān)動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度輕于非輕型患者，側(cè)支循環(huán)建立情況較差，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，與文獻(xiàn)研究一致〔11，12〕。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致兩組患者復(fù)發(fā)情況無差異的原因還可能與藥物依從性、醫(yī)囑遵從情況等原因有關(guān)〔8，13〕，在本研究中未涉及，因此在今后研究中需要進(jìn)一步綜合考慮上述原因?qū)τ诶夏贻p型腦卒中復(fù)發(fā)的影響。本研究結(jié)果提示，老年輕型腦卒中預(yù)后情況并不樂觀，應(yīng)該改變輕型腦卒中神經(jīng)功能損傷較輕，預(yù)后較好的觀念，應(yīng)重視老年輕型腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙是影響老年輕型腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在其他研究中均有提及〔14～16〕；此外，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對老年輕型患者復(fù)發(fā)也具有顯著影響，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄或閉塞的患者，不良預(yù)后顯著增加，而且是缺血性組中患者3個(gè)月出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子〔11〕。因此提示，對老年輕型腦卒中患者進(jìn)行早期血管影像學(xué)檢查，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況對老年輕型腦卒中患者的復(fù)發(fā)具有一定的提示作用。

綜上所述，通過對老年輕型腦卒中與非輕型腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)情況對比研究，為老年輕型腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防提供一定的臨床依據(jù)。但本研究中仍存在以下局限性：研究樣本量小，樣本量范圍局限；研究涉及因素不夠全面；在隨訪中可能存在隨訪偏倚等。因此研究結(jié)果可能存在一定偏差，在研究結(jié)論外推方面可能存在一定局限性，需要在今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。