屈朝法 王高峰

(阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236003)

國內外研究顯示急性肺栓塞(APE)是臨床上常見的心血管急癥〔1〕。APE 的預后與其病情的嚴重程度密切相關，因此早期準確評估APE患者病情的危險度成為治療的重要問題。目前用于APE 病情評估的指標主要包括休克或低血壓、右心功能不全的影像學改變及心肌損傷標志物，尚無心電圖關于APE危險分層的研究報道。本研究分析了APE 患者發(fā)病初期的心電圖與危險分層的關系，旨在為提高APE患者早期的診治水平提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇 2016年1月至2018年4月在阜陽市人民醫(yī)院住院，診斷為APE患者 90例，男40例，女50例，平均住院(15.73±7.74)d，平均年齡(66.80±13.18)歲；均符合 2015年APE診斷與治療中國專家共識和2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南中關于 APE 的診斷標準〔2,3〕，并經螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA)確診。排除標準 ：①合并嚴重慢性阻塞性肺疾病或心血管系統(tǒng)疾病，可能影響心電圖檢查結果；②合并甲狀腺功能亢進、重度貧血等代謝性疾病；③合并低鉀、低鈣等電解質紊亂；④發(fā)病后48 h無心電圖記錄；⑤入院前3 d內有抗心律失常藥物使用史。

1.2心電圖檢測 于患者入院后1 h內行心電圖檢測，檢測設備為深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司 BeneHeart R12型全數(shù)字多道心電圖檢查儀，行標準12導聯(lián)同步心電圖檢查。患者均行Daniel心電圖評分，同時分析收集下列3項心電圖數(shù)據(jù)：①是否存在aVR導聯(lián)ST段抬高(STEaVR)>1 mm；②碎裂QRS(fQRS)導聯(lián)數(shù)；③胸前導聯(lián)T波的峰端間隔時間Tp-e。fQRS定義〔4〕：(1)QRS波呈三相波或多相波:典型者呈RSR'型，但也有多種變異。多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部。(2)伴有或不伴有Q波,Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波。(3)QRS波時限多數(shù)<120 ms。(4)除外完全性或不完全性束支阻滯及室內阻滯:當RSR形態(tài)的QRS波出現(xiàn)在左胸前V5和V6導聯(lián)時診斷為完全性或不完全性左束支阻滯。

1.3臨床觀察事件 入選患者均進行簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)評分，同時依據(jù)2015年APE診斷與治療中國專家共識和2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南關于急性肺栓塞的危險分層方法進行危險分層，分為高危組、中高危組、中低危組和低危組〔2,3〕。各組間年齡無差異〔(65.14±15.669)歲、(68.86±10.781)歲、(69.36±9.444)歲、(64.31±15.356)歲；F=0.865，P=0.463〕。其中低危組26例，中低危組23例，中高危組21例，高危組20例。死亡1例，病情危重放棄治療1例，轉上級醫(yī)院1例，余皆好轉出院。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、F檢驗、SNK-q方法、Spearman等級相關分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1APE的心電圖分析結果 各組STEaVR、fQRS、Tp-e差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。fQRS在低危組和中低危組間無差異，與中高危組和高危間均存在明顯的差異，后兩者間也存在差異(均P<0.05)；Tp-e在低危組、中低危組、中高危組間無差異，這三組與高危組間存在差異(均P<0.05)。

2.2相關度分析 Spearman等級相關分析顯示患者的危險分層與患者心電圖的fQRS、Tp-e、STEaVR呈正相關(r=0.570、0.593、0.630，P<0.01)。多因素逐步回歸分析中發(fā)現(xiàn)患者的危險分層與心電圖變化具有明顯的關系。危險分層(Y)=0.188 fQRS+0.019 Tp-e+0.996 STEaVR-0.952。經F檢驗，該方程有意義(F=44.239,P<0.01)。見表2。

表1 各組STEaVR、fQRS、Tp-e比較

與中高危組比較：1)P<0.05;與高危組比較：2)P<0.05

表2 STEaVR、fQRS、Tp-e 與APE危險分層多元線性逐步回歸分析結果

3 討 論

隨著診療技術的進步，APE已成為臨床的常見病和多發(fā)病之一，是住院病人死亡的第三位常見原因〔5〕。對APE 患者進行危險分層，盡早識別出高?；颊卟⒉扇€體化治療可以提高救治成功率。因此在臨床中尋找實用易得評估APE 嚴重程度的指標非常重要。研究報道，心電圖有助于APE的診斷〔6〕。本研究初步探討了fQRS、STEaVR、Tp-e 3個心電圖參數(shù)在APE患者危險分層中的意義，其結果表明通過分析患者入院后心電圖的上述3個參數(shù)有助于APE患者早期的危險分層。

APE致肺動脈高壓,右心室負荷增加，右心室擴張和右心功能不全，同時血中內皮素、5-羥色胺、組胺、前列腺素等血管活性物質的釋放致心肺血管收縮是APE發(fā)生各種心電圖改變的病理基礎。①由于APE并發(fā)的低氧血癥導致心肌缺血缺氧可致心室除極異常，出現(xiàn)心室肌的不均勻激活是fQRS形成的機制。Cetin等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)fQRS預示APE患者院內不良事件發(fā)生風險較高，可用于識別高死亡風險的患者和指導個體化治療。本研究發(fā)現(xiàn)fQRS在APE四組間存在明顯差異，隨著危險度的增加，fQRS的平均值增加，提示在APE患者的心電圖中fQRS發(fā)生具有預示危險度增加的意義。②由于右心負荷增加致相應的右側導聯(lián)發(fā)生心電圖改變是STEaVR發(fā)生的原因,Janata等〔8〕在分析了396例APE患者的心電圖后發(fā)現(xiàn)有34.3%的患者入院時aVR導聯(lián)ST抬高，STEaVR的患者具有更嚴重的臨床表現(xiàn)：靜息時呼吸困難、低血壓、暈厥、右室功能不全、院內死亡率增加。Pourafkari等〔9〕研究也發(fā)現(xiàn)STEaVR的APE患者院內死亡率風險比(OR)為3.32，有高的死亡風險，預后差，多合并血流動力學不穩(wěn)定。故認為STEaVR可用于APE的危險分層。在本研究中STEaVR在四組間存在明顯的差異，隨著危險度增加，STEaVR比例增加。③同樣由于心肌缺血缺氧可致心室肌細胞復極異常致跨室壁復極離散度(TDR)增加，致患者心電圖的TP-e 延長。Onur等〔10〕通過比較V1導聯(lián)TP-e 的變化發(fā)現(xiàn)APE患者具有更長的TP-e，可用于APE早期風險評估和分層，有預后評價的意義〔11〕。在本研究中TP-e在四組間存在明顯的差異。高危組TP-e延長的更明顯。

本研究表明，APE患者入院心電圖存在fQRS、STEaVR、Tp-e異常者提示該患者具有較高的危險分層，fQRS、STEaVR、Tp-e異?？勺鳛锳PE患者早期危險分層的參考指標。由于本研究觀察的病例數(shù)偏少，同時受患者發(fā)病至入院后首次心電圖檢查的時間不一致的影響，該研究結果尚需大樣本的前瞻性研究進一步證實，以求為臨床評估 APE 危險度提供更多的價值。