毛櫻 王芳 許偉源

(紹興市人民醫(yī)院特檢科，浙江 紹興 312000)

冠心病(CHD)是目前嚴重威脅我國老年人生命健康的常見疾病之一〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)已經(jīng)成為目前CHD治療的重要手段，但是患者術后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視，甚至可引發(fā)急性心肌梗死而導致患者死亡〔2,3〕。研究顯示，血管內(nèi)皮功能受損及炎癥反應在動脈粥樣硬化及CHD的疾病發(fā)生發(fā)展過程中有著重要作用〔4〕。因此對于行PCI的CHD患者內(nèi)皮功能的準確評價對于評估患者治療預后有著重要價值。反應性充血外周張力法(PAT)測定機體外周動脈反應性充血指數(shù)(RHI)是近年來發(fā)展而來的血管內(nèi)皮功能評估的新方法，可自動、無創(chuàng)、數(shù)字化定量反映患者內(nèi)皮細胞介導的舒張效應，從而有效彌補肱動脈超聲及冠狀動脈造影等評價手段的不足〔5,6〕。本研究探討外周動脈RHI對老年CHD行PCI術后患者內(nèi)皮功能的評價價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年5月至2017年5月在紹興市人民醫(yī)院行PCI治療的老年CHD患者126例，男75例，女51例，年齡60～83〔平均(69.21±8.94)〕歲。

1.2納入與排除標準 納入標準：①患者均經(jīng)心電圖及影像學檢查確診；②年齡≥60歲；③經(jīng)冠狀動脈造影檢查顯示患者至少存在1支主要動脈70%以上狹窄；④可耐受手術；⑤紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑥患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重免疫性疾病、惡性腫瘤或嚴重感染性疾病患者；②合并心肌炎、心肌病及嚴重肝腎功能異?；颊?；③合并智力障礙、精神異常等患者。

1.3方法

1.3.1PCI治療 均行標準PCI手術治療，支架將病變血管段完全覆蓋，若進行支架重疊術患者，要求相鄰支架重疊長度在3 mm。術后使用低分子肝素2～5 d，術后12個月服用75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d阿司匹林；若無相關禁忌證，給予血管緊張素轉化酶抑制劑及受體阻滯劑治療。

1.3.2研究方法 收集并記錄患者一般資料及CHD相關危險資料，包括患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、CHD家族史等。

1.3.3外周動脈RHI檢測 患者PCI術后檢測血管內(nèi)皮功能，采用EndoPAT-2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測儀進行檢測，晨起停止靜脈血管活性藥物12 h 以上，囑咐患者平臥休息30 min，雙臂放松并與心臟平齊，將袖帶佩戴在患者左側上臂，然后將生物傳感器分別放置于患者雙手食指，開啟Endo-PAT軟件并記錄RHI值，RHI≥1.67為正常，而RHI值越小則表示患者血管內(nèi)皮損傷越嚴重。

1.3.4血流介導的血管舒張反應(FMD)檢測 采用美國GE公司LOGIQ 7型彩色超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率10 MHz。由臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，所有患者在血管舒張末期(心電圖顯示R波時)測量肱動脈前后內(nèi)膜的距離，分別測量基礎值(D0)、反應性充血(D1)血管內(nèi)徑值。反應性充血內(nèi)徑變化率：FMD=(D1-D0)/D0×100.00%。

1.4隨訪 患者介入治療12個月內(nèi)給予定期的門診和(或)電話隨訪，記錄患者主要不良心血管事件，包括死亡、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、心力衰竭及靶血管血運重建(再次PCI或冠脈旁路搭橋術)等。按照患者心血管事件發(fā)生情況分為心血管事件組及非心血管事件組。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件行t、χ2檢驗，采用Spearman相關性分析，采用單變量及多變量COX回歸風險分析影響心血管事件發(fā)生因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析RHI對不良心血管事件的預測價值。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 126例患者隨訪發(fā)生心血管事件31例作為心血管事件組，未發(fā)生心血管事件95例作為非心血管事件組。兩組臨床資料比較，在糖尿病、低密度脂蛋白、病變血管數(shù)、外周動脈RHI及FMD因素上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2RHI與FMD的相關性 RHI與FMD呈顯著正相關(r=0.621，P=0.000)。

2.3COX風險回歸分析心血管事件發(fā)生因素 對上述單因素比較具有統(tǒng)計學意義的各因素進行COX風險回歸分析，結果顯示，糖尿病、FMD、RHI為影響老年PCI術后心血管事件發(fā)生的重要因素(P<0.05)，見表2。

表2 COX風險回歸分析心血管事件發(fā)生因素

2.4ROC曲線分析RHI對心血管事件預測價值 ROC曲線分析RHI對心血管事件預測曲線下面積為0.835，見圖1。

圖1 ROC曲線分析RHI對心血管事件的預測價值

3 討 論

血管內(nèi)皮細胞是被覆于血管腔面的單層扁平細胞，血管內(nèi)皮細胞具有影響血管通透性、血流穩(wěn)定、血液凝固和纖溶動態(tài)平衡等多種生理功能〔7〕。在CHD發(fā)生之前，合并高脂血癥、糖尿病、高血壓等高危人群中，已經(jīng)出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能的異常，而內(nèi)皮功能的損傷又進一步促進了CHD的發(fā)生發(fā)展〔8，9〕。血管內(nèi)皮功能異常的主要表現(xiàn)包括組織血流灌注異常、血栓形成、血管舒張能力下降及通透性改變等〔10〕。相關研究報道結果顯示，急性心肌梗死、急性腦卒中等心腦血管事件患者，其肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張能力均出現(xiàn)明顯降低，提示血管內(nèi)皮功能的受損與心血管事件發(fā)生有著密切聯(lián)系〔11，12〕。因此，了解患者血管內(nèi)皮細胞功能，對于預測老年冠心病PCI術后患者心血管事件發(fā)生情況具有著重要價值。PCI作為臨床常用的一種微創(chuàng)治療方案，可有效降低傳統(tǒng)手術風險及術后并發(fā)癥〔13〕。PCI術中運用經(jīng)皮穿刺技術將球囊導管及其他支架器械送入病變血管，從而使狹窄的冠狀動脈得到有效擴張，幫助機體快速回復冠狀動脈血運功能，有效改善心肌供血〔14，15〕。

乙酰膽堿誘發(fā)試驗是臨床診斷冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的“金標準”，但該試驗作為一種有創(chuàng)性檢測手段，不適合廣泛應用，同時乙酰膽堿誘發(fā)試驗不能用為微小血管內(nèi)皮功能評估當中〔16〕。肱動脈血流介導的血管擴張功能與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙之間具有良好的相關性，是目前早期評估動脈粥樣硬化風險的重要指標，但該檢測技術高度依賴操作者的專業(yè)技術，且缺乏內(nèi)皮功能障礙診斷“金標準”，因此在臨床中同樣難以推廣〔17〕。Endo-PAT2000無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)是目前唯一獲得美國FDA認證的無創(chuàng)血管內(nèi)皮功能診斷系統(tǒng)，是一種準確可靠的血管內(nèi)皮功能檢測方法〔18〕。研究顯示，RHI可作為評估冠心病高危人群內(nèi)皮細胞功能的有效的無創(chuàng)檢測手段〔19〕。

本研究與臨床報道相關結果相似〔20〕，表明RHI可有效預測老年PCI術后患者心血管不良事件，從而為臨床預防干預手段的擬定提供依據(jù)。