吳鵬鷹

作者單位：114100 遼寧 鞍山，鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院婦產(chǎn)科

非計(jì)劃懷孕女性在流產(chǎn)或引產(chǎn)期間清宮不完全等是誘發(fā)宮內(nèi)妊娠組織殘留的常見因素，是流產(chǎn)或引產(chǎn)的常見并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致陰道出血不止、宮腔粘連、感染或閉經(jīng)等，嚴(yán)重者甚至引起不孕。但是單純清宮或B超引導(dǎo)下清宮，通常難以得到滿意療效[1]。宮腔鏡治療宮內(nèi)妊娠組織殘留，操作者能清晰查看殘留組織部位和大小，實(shí)現(xiàn)診斷與治療同步進(jìn)行。本研究試探討宮腔鏡治療宮內(nèi)妊娠組織殘留的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月—2018年3月我院收治的40例宮內(nèi)妊娠組織殘留患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮內(nèi)妊娠組織殘留的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；B超檢測(cè)提示宮內(nèi)殘留，大小0.5～5 cm；血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平降低；有治療指征，符合治療方法和藥物相應(yīng)適應(yīng)證；完成治療后隨訪者?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并有精神系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血機(jī)制異常者；合并有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、先天畸形等系統(tǒng)和器官器質(zhì)性疾病者；患者或其家屬不同意參加研究者；對(duì)研究使用藥物有禁忌證者；治療依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，患者或其家屬知情同意治療方案并簽署知情同意書。按治療方案不同將40例患者分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組：年齡22～37歲，平均(28.4±1.0)歲；宮內(nèi)妊娠組織殘留原因，藥物流產(chǎn)7例、人工流產(chǎn)10例、引產(chǎn)手術(shù)3例。觀察組：年齡21～39歲，平均(29.5±1.3)歲；宮內(nèi)妊娠組織殘留原因，藥物和人工流產(chǎn)各8例，引產(chǎn)手術(shù) 4例。兩組患者年齡、宮內(nèi)妊娠組織殘留原因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)盲刮，對(duì)腹部進(jìn)行常規(guī)消毒、擴(kuò)宮，刮宮以手感子宮肌壁粗糙為止。如患者術(shù)中出血量較大，則及時(shí)停止手術(shù)，注射宮縮素。

1.2.2 觀察組 在宮腔鏡引導(dǎo)下切除病灶，具體操作如下：插入宮腔檢查鏡檢查宮腔，了解宮腔形態(tài)、輸卵管開口及殘留組織所處部位、大小及其與肌層的關(guān)系。檢查鏡內(nèi)徑為4.5 mm或5.5 mm，通常無需擴(kuò)宮處理；電切鏡內(nèi)徑8.5 mm，需擴(kuò)宮處理后方可進(jìn)入宮腔操作。如在宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有較少的組織殘留，則應(yīng)用宮腔操作鉗將其清除，無需擴(kuò)宮。如探查到宮腔殘留組織較多或殘留組織粘連、嵌入或?qū)m腔有其他病變，則應(yīng)先擴(kuò)張子宮頸至9.0～9.5 mm，在宮腔電切鏡協(xié)助下將妊娠殘留組織清除。在妊娠組織清除過程中，應(yīng)先用環(huán)形電極對(duì)附著疏松處進(jìn)行鈍性剝離，繼而電切粘連致密、機(jī)化、嵌入的宮內(nèi)殘留妊娠組織，術(shù)中盡量保證子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)完整。對(duì)于宮腔嚴(yán)重粘連甚至宮腔封閉者，應(yīng)先分離粘連，后清除殘留組織，直至宮腔形態(tài)復(fù)原。針對(duì)組織殘留量較大且合并宮腔粘連、子宮縱隔等宮內(nèi)異常者，手術(shù)應(yīng)在腹腔鏡或超聲監(jiān)視下進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后流血時(shí)間；在患者出院后進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則用LAD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 對(duì)照組和觀察組一般資料比較

表2 對(duì)照組和觀察組主要手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥與妊娠情況比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以宮頸粘連、宮腔粘連、閉經(jīng)與感染為主。觀察組有1例患者發(fā)生宮腔粘連；對(duì)照組出現(xiàn)宮頸粘連2例，宮腔粘連、閉經(jīng)與感染各1例；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 對(duì)照組和觀察組術(shù)后并發(fā)癥與妊娠情況比較[例(%)]

3 討論

宮內(nèi)妊娠組織殘留如不及時(shí)清除，可誘發(fā)陰道出血淋漓不止等，B超檢查提示宮腔中有混合回聲，β-hCG有所降低但處于正常水平內(nèi)。臨床醫(yī)生如僅憑患者流產(chǎn)史、臨床表征與B超檢查，會(huì)降低對(duì)宮內(nèi)妊娠組織殘留的診斷準(zhǔn)確率。采用宮腔鏡檢查則能準(zhǔn)確、直觀地觀察宮內(nèi)情況，既能判斷宮內(nèi)是否有妊娠組織殘留，又能確定殘留組織所處部位。目前，宮腔鏡已被公認(rèn)是臨床診斷宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。

宮內(nèi)妊娠組織殘留的傳統(tǒng)治療方法常采用清宮術(shù)，醫(yī)生在“盲視”下操作，手術(shù)效果與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，很可能出現(xiàn)清宮不徹底、術(shù)后感染及子宮穿孔等并發(fā)癥[3]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，其能協(xié)助臨床醫(yī)生在“直視”下操作，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)清宮術(shù)盲區(qū)探查的不足。采用宮腔鏡治療稽留流產(chǎn)，臨床醫(yī)生能直觀地觀察妊娠組織殘留位置、大小及其與宮壁粘連等情況，保證清宮操作的目的性和準(zhǔn)確性，減輕對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，避免過度治療，降低宮腔粘連、閉經(jīng)、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

本研究試探討宮腔鏡治療宮內(nèi)妊娠組織殘留的效果，結(jié)果顯示，采用宮腔鏡治療的觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率和妊娠率上均優(yōu)于采用傳統(tǒng)盲刮的對(duì)照組，這一結(jié)果與相關(guān)同類研究基本一致[5]。綜上，宮腔鏡治療宮內(nèi)妊娠組織殘留安全有效，推薦有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此術(shù)式。