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        美沙拉秦治療潰瘍性結(jié)腸炎伴壞疽性膿皮病一例

        2019-10-17 00:39:54陳偉向利娟李利
        中華皮膚科雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:左足腸病沙拉

        陳偉 向利娟 李利

        1四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科,成都610041;2四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口治療中心,成都610041

        患者女,45歲,左足紅腫熱痛2個(gè)月。2個(gè)月前,患者出現(xiàn)左足紅腫熱痛,皮膚無(wú)破潰、滲液,外院診斷為“左足蜂窩織炎”,予抗感染和對(duì)癥治療后,療效不佳。3 d 前,患者左足癥狀加重,出現(xiàn)皮膚發(fā)黑壞死,前來(lái)我院就診。2年前,患者于我院行結(jié)腸鏡檢查,結(jié)果示直腸、結(jié)腸、闌尾孔周?chē)つに[、發(fā)紅,部分腸黏膜糜爛及出血;結(jié)直腸活檢示結(jié)直腸黏膜中度慢性炎癥,可見(jiàn)隱窩膿腫形成,部分腺體內(nèi)杯狀細(xì)胞減少,診斷為潰瘍性結(jié)腸炎,經(jīng)治療后緩解。入院后內(nèi)科檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查:左踝外側(cè)局部皮膚發(fā)黑(范圍4 cm×4 cm),周?chē)つw紅腫有壓痛,皮下積膿且有波動(dòng)感,皮膚完整無(wú)破潰。血常規(guī)示白細(xì)胞11.63×109/L,中性粒細(xì)胞比例0.821,C 反應(yīng)蛋白138 mg/L,紅細(xì)胞沉降率77 mm/1 h,白細(xì)胞介素6 187 g/L;大便常規(guī):白細(xì)胞+++/高倍視野,隱血試驗(yàn)(+)。診治經(jīng)過(guò):入院后左足膿腫破潰,有黃色膿液流出,行左足擴(kuò)創(chuàng)治療后,可見(jiàn)5.7 cm×8.2 cm 的皮膚潰瘍(圖1),膿液分泌物培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。初步診斷:①左足蜂窩織炎;②潰瘍性結(jié)腸炎。予萬(wàn)古霉素、哌拉西林他唑巴坦鈉治療2周后,患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均恢復(fù)正常,膿液分泌物培養(yǎng)陰性,但C 反應(yīng)蛋白為80 mg/L,白細(xì)胞介素6 20 g/L,左踝潰瘍未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),結(jié)合患者“潰瘍性結(jié)腸炎”病史,不排除炎性腸病相關(guān)性壞疽性膿皮?。≒G)。追問(wèn)病史,患者訴近幾日大便伴黏液及膿血,行腹部增強(qiáng)CT 示直腸、全結(jié)腸和回盲部腸壁廣泛增厚,增強(qiáng)掃描時(shí),腸壁強(qiáng)化信號(hào)較前稍明顯,乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)及升結(jié)腸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)增大增多,考慮炎性腸病。皮損組織病理學(xué)檢查示真皮全層明顯充血、出血,大量中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。修正診斷:①炎性腸病相關(guān)性PG伴感染;②潰瘍性結(jié)腸炎。因患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素,給予口服美沙拉秦1 g每日3次,并予濕敷換藥等治療1周后,患者黏液膿血便基本消失,左踝創(chuàng)面分泌物明顯減少,肉芽組織增生,潰瘍面積逐漸減少。患者出院后繼續(xù)予以上述方案治療8周,皮損愈合,遺留瘢痕(圖3)。

        圖1 壞疽性膿皮病患者左踝外側(cè)潰瘍創(chuàng)面 圖2 皮損組織病理(2A:HE×100;2B:HE×400) 真皮全層明顯充血、出血,大量中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

        圖3 治療8周,皮損愈合

        討論P(yáng)G缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及病理學(xué)特征,主要依靠臨床表現(xiàn)和排除其他疾病后才能確診,因而容易誤診。本例患者初期僅表現(xiàn)為左足紅腫熱痛伴膿腫形成,且膿液培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,但無(wú)特征性疼痛性潰瘍表現(xiàn),因此誤診為“蜂窩織炎”。入院后患者膿腫破潰形成潰瘍,同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的典型表現(xiàn),抗感染清除病原菌后患者潰瘍無(wú)明顯好轉(zhuǎn),且炎癥指標(biāo)仍然較高,結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果,最終確診為“炎性腸病相關(guān)性PG伴感染;潰瘍性結(jié)腸炎”。這提示我們?cè)谠\治炎性腸病合并非典型皮損時(shí),應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估炎性腸病的活動(dòng)度,警惕炎性腸病相關(guān)性PG的可能。

        PG的傳統(tǒng)治療方法首選糖皮質(zhì)激素,在糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí),可以選擇免疫抑制劑或生物制劑。本例患者予以美沙拉嗪口服治療后,黏液膿血便得以控制,且皮膚潰瘍逐漸愈合。檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等建庫(kù)以來(lái)的文獻(xiàn),共檢索到23 篇中文文獻(xiàn)和55篇英文文獻(xiàn),累計(jì)95例患者,其中,8例患者口服美沙拉嗪和柳氮磺吡啶單藥治療炎性腸病相關(guān)性PG[1-8],4 例患者[1-4]腸道癥狀逐漸好轉(zhuǎn),皮膚潰瘍逐漸愈合;另外4 例患者[5-8]治療無(wú)效,需要加用糖皮質(zhì)激素或免疫制劑后才能緩解。美沙拉秦是治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的一線用藥,其治療炎性腸病相關(guān)性PG的機(jī)制不清,PG的改善可能是繼發(fā)于炎性腸病的改善。但是并不排除美沙拉秦在PG的治療中發(fā)揮直接作用。總之,美沙拉秦治療炎性腸病相關(guān)性PG 的療效仍需大樣本觀察,且其治療機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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