陳偉 向利娟 李利

1四川大學華西醫(yī)院皮膚科，成都610041；2四川大學華西醫(yī)院傷口治療中心，成都610041

患者女，45歲，左足紅腫熱痛2個月。2個月前，患者出現(xiàn)左足紅腫熱痛，皮膚無破潰、滲液，外院診斷為“左足蜂窩織炎”，予抗感染和對癥治療后，療效不佳。3 d 前，患者左足癥狀加重，出現(xiàn)皮膚發(fā)黑壞死，前來我院就診。2年前，患者于我院行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果示直腸、結(jié)腸、闌尾孔周圍黏膜水腫、發(fā)紅，部分腸黏膜糜爛及出血；結(jié)直腸活檢示結(jié)直腸黏膜中度慢性炎癥，可見隱窩膿腫形成，部分腺體內(nèi)杯狀細胞減少，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)治療后緩解。入院后內(nèi)科檢查未見異常。皮膚科檢查：左踝外側(cè)局部皮膚發(fā)黑（范圍4 cm×4 cm），周圍皮膚紅腫有壓痛，皮下積膿且有波動感，皮膚完整無破潰。血常規(guī)示白細胞11.63×109/L，中性粒細胞比例0.821，C 反應蛋白138 mg/L，紅細胞沉降率77 mm/1 h，白細胞介素6 187 g/L；大便常規(guī)：白細胞+++/高倍視野，隱血試驗（+）。診治經(jīng)過：入院后左足膿腫破潰，有黃色膿液流出，行左足擴創(chuàng)治療后，可見5.7 cm×8.2 cm 的皮膚潰瘍（圖1），膿液分泌物培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生長。初步診斷：①左足蜂窩織炎；②潰瘍性結(jié)腸炎。予萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦鈉治療2周后，患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例均恢復正常，膿液分泌物培養(yǎng)陰性，但C 反應蛋白為80 mg/L，白細胞介素6 20 g/L，左踝潰瘍未見明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者“潰瘍性結(jié)腸炎”病史，不排除炎性腸病相關(guān)性壞疽性膿皮?。≒G）。追問病史，患者訴近幾日大便伴黏液及膿血，行腹部增強CT 示直腸、全結(jié)腸和回盲部腸壁廣泛增厚，增強掃描時，腸壁強化信號較前稍明顯，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)及升結(jié)腸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)增大增多，考慮炎性腸病。皮損組織病理學檢查示真皮全層明顯充血、出血，大量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤（圖2）。修正診斷：①炎性腸病相關(guān)性PG伴感染；②潰瘍性結(jié)腸炎。因患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素，給予口服美沙拉秦1 g每日3次，并予濕敷換藥等治療1周后，患者黏液膿血便基本消失，左踝創(chuàng)面分泌物明顯減少，肉芽組織增生，潰瘍面積逐漸減少。患者出院后繼續(xù)予以上述方案治療8周，皮損愈合，遺留瘢痕（圖3）。

圖1 壞疽性膿皮病患者左踝外側(cè)潰瘍創(chuàng)面 圖2 皮損組織病理（2A：HE×100；2B：HE×400） 真皮全層明顯充血、出血，大量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤

圖3 治療8周，皮損愈合

討論PG缺乏特異性的實驗室檢測及病理學特征，主要依靠臨床表現(xiàn)和排除其他疾病后才能確診，因而容易誤診。本例患者初期僅表現(xiàn)為左足紅腫熱痛伴膿腫形成，且膿液培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但無特征性疼痛性潰瘍表現(xiàn)，因此誤診為“蜂窩織炎”。入院后患者膿腫破潰形成潰瘍，同時出現(xiàn)活動性潰瘍性結(jié)腸炎的典型表現(xiàn)，抗感染清除病原菌后患者潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，且炎癥指標仍然較高，結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果，最終確診為“炎性腸病相關(guān)性PG伴感染；潰瘍性結(jié)腸炎”。這提示我們在診治炎性腸病合并非典型皮損時，應當重新評估炎性腸病的活動度，警惕炎性腸病相關(guān)性PG的可能。

PG的傳統(tǒng)治療方法首選糖皮質(zhì)激素，在糖皮質(zhì)激素治療無效時，可以選擇免疫抑制劑或生物制劑。本例患者予以美沙拉嗪口服治療后，黏液膿血便得以控制，且皮膚潰瘍逐漸愈合。檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等建庫以來的文獻，共檢索到23 篇中文文獻和55篇英文文獻，累計95例患者，其中，8例患者口服美沙拉嗪和柳氮磺吡啶單藥治療炎性腸病相關(guān)性PG［1-8］，4 例患者［1-4］腸道癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚潰瘍逐漸愈合；另外4 例患者［5-8］治療無效，需要加用糖皮質(zhì)激素或免疫制劑后才能緩解。美沙拉秦是治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的一線用藥，其治療炎性腸病相關(guān)性PG的機制不清，PG的改善可能是繼發(fā)于炎性腸病的改善。但是并不排除美沙拉秦在PG的治療中發(fā)揮直接作用?？傊?，美沙拉秦治療炎性腸病相關(guān)性PG 的療效仍需大樣本觀察，且其治療機制有待進一步闡明。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突