葉運(yùn)平

[摘 要]新形勢(shì)下，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)保制度建設(shè)也在不斷完善，醫(yī)保監(jiān)管越發(fā)嚴(yán)格，如何高效利用醫(yī)療行業(yè)的信息化建設(shè)開(kāi)展醫(yī)保管理，將海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析得出的經(jīng)驗(yàn)更好應(yīng)用于我院的臨床，更好地為病人服務(wù)，成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展重點(diǎn)。文章探討了醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析在按病種付費(fèi)管理模式下的臨床應(yīng)用，以供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療大數(shù)據(jù);醫(yī)院醫(yī)保管理;病種付費(fèi)

[中圖分類號(hào)]F840.684

1 前 言

近年來(lái)，國(guó)家實(shí)施醫(yī)療體制改革，提高了醫(yī)療投入與報(bào)銷比例，醫(yī)保費(fèi)用逐年上漲，如何有效控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為相關(guān)部門(mén)思考的課題，于是就產(chǎn)生了按病種付費(fèi)的醫(yī)保模式，直接影響到醫(yī)院的收支情況和生存能力，對(duì)醫(yī)生的診療手段產(chǎn)生重大的影響。而作為醫(yī)院的管理者，如何更好地利用醫(yī)保智能審核反饋的信息是一項(xiàng)重要課題，要通過(guò)數(shù)據(jù)樣本分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院診療手段不足，從而改善醫(yī)院服務(wù)水平。

2 當(dāng)前群眾參?，F(xiàn)狀及醫(yī)保管理模式

全民參保是新時(shí)代下的必然產(chǎn)物，普通人民群眾為自己上了一道保險(xiǎn)，以用最低的成本換取最高收益的保障。2018年度到我院就診的病人，總診療人次448877人，職工醫(yī)保占比達(dá)到76.23%;居民醫(yī)保占比達(dá)到16.5%;醫(yī)保人數(shù)合計(jì)達(dá)到92.73%，醫(yī)保病人產(chǎn)生的總費(fèi)用1.13億，醫(yī)?？傆涃~金額達(dá)到7899.91萬(wàn)元，占醫(yī)院總收入的78.5%。從數(shù)據(jù)來(lái)看醫(yī)保收入占據(jù)了醫(yī)院醫(yī)療收入的大部分，必須有針對(duì)性地探討新時(shí)代按病種分值付費(fèi)，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的分析，查找醫(yī)院存在的問(wèn)題，使我院的診療手段更加規(guī)范，從而改變醫(yī)院入不敷出、病人叫苦連天兩難的局面。當(dāng)前國(guó)家越發(fā)重視醫(yī)保管理問(wèn)題，充分利用大數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用不斷發(fā)展，并取得了顯著效果。對(duì)醫(yī)院管理能力提出了更大的挑戰(zhàn)，需要在實(shí)踐中不斷摸索向前，制度不斷完善，內(nèi)容逐漸細(xì)化，臨床與管理變得不可分割。

3 按病種分值付費(fèi)模式下醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題

（1）診療行為不規(guī)范。目前仍存在少數(shù)醫(yī)生開(kāi)大處方、大檢查、過(guò)度治療，導(dǎo)致病人費(fèi)用大幅高于常規(guī)水平。由于目前醫(yī)生工作量與績(jī)效互相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致醫(yī)生盲目追求自身利益，忽視了醫(yī)院的公益性和病人的需求性。

（2）監(jiān)管的滯后性。由于事前沒(méi)有監(jiān)管到位，往往是事后才發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。有時(shí)又由于院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)管理的滯后性沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保智能審核的偏差，在患者出現(xiàn)特別病種綜合征風(fēng)險(xiǎn)的情況下系統(tǒng)容易產(chǎn)生硬性審核差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的概率，沒(méi)能及時(shí)將實(shí)際病情反饋到醫(yī)保局，使醫(yī)院承受不必要的損失。

（3）醫(yī)院過(guò)度依賴通過(guò)自身創(chuàng)收去養(yǎng)活醫(yī)務(wù)工作者，缺少國(guó)家財(cái)政的投入。導(dǎo)致醫(yī)院為了生存和發(fā)展，沒(méi)有嚴(yán)格遵守國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)保政策忽視醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題。

（4）醫(yī)保管理方式較為落后。較多的依賴人工，缺乏有效的信息手段提前介入到醫(yī)療行為中，同時(shí)醫(yī)保管理人才缺乏綜合的醫(yī)療知識(shí)，不能為錯(cuò)誤或不完善的醫(yī)療行為及時(shí)提供有效的意見(jiàn)。

（5）醫(yī)保政策的宣傳不到位，醫(yī)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)不夠強(qiáng)烈，缺乏比較有效的渠道了解新生代醫(yī)療。對(duì)按病種分值付費(fèi)這種模式比較抗拒，認(rèn)為這跟醫(yī)療行為沒(méi)有關(guān)聯(lián)。

4 醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的臨床應(yīng)用

4.1 樹(shù)立醫(yī)生堅(jiān)守良好的執(zhí)業(yè)道德規(guī)范和診療行為的意識(shí)

針對(duì)各個(gè)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的診療，減少不合理的診斷和治療。對(duì)明確限定范圍的適應(yīng)證用藥嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定遵照?qǐng)?zhí)行。比如某院在核查醫(yī)保智能化審核反饋回來(lái)的信息，關(guān)于診斷用藥過(guò)程中就發(fā)現(xiàn)有患者慢性腎臟病4期，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，有使用骨化三醇指征，但用藥范圍就開(kāi)了限中、重度骨質(zhì)疏松、腎性骨病、甲狀旁腺功能減退癥的藥物。這種不對(duì)癥的治療行為違反了醫(yī)保限定適應(yīng)證（條件）用藥（住院）的規(guī)則，最終導(dǎo)致醫(yī)?？哿P醫(yī)院此部分醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)院蒙受損失。在實(shí)際工作中，醫(yī)保管理部門(mén)的職責(zé)，除了需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行必要的醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)外，還可以通過(guò)醫(yī)保反饋的信息，進(jìn)行大量樣本的數(shù)據(jù)分析，對(duì)各類病癥的用藥及治療方案進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查，有效提高醫(yī)院整體臨床醫(yī)療水平。

4.2 建立智能預(yù)警，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精確管理

患者在醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療行為，醫(yī)生接診完畢收費(fèi)結(jié)賬時(shí)就將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心。從內(nèi)控角度應(yīng)該要有內(nèi)部審核過(guò)后再上傳數(shù)據(jù)，避免醫(yī)生因診斷操作失誤導(dǎo)致處方與診斷不一致的現(xiàn)象。這是管理前瞻性的問(wèn)題，避免人為錯(cuò)誤使醫(yī)院在信譽(yù)與經(jīng)濟(jì)上受到損失。例如，某院曾發(fā)現(xiàn)一例診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者使用門(mén)冬胰島素。這是醫(yī)生的誤操作，患者可能有多種病癥，不同的病癥對(duì)應(yīng)不同的診斷和用藥，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)也能做到提前智能預(yù)警，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)審核這些常規(guī)的錯(cuò)誤就能減少醫(yī)保中心不予支付的款項(xiàng)，減輕醫(yī)院損失。要通過(guò)大數(shù)據(jù)反饋的信息，篩選這些常見(jiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給各科室和醫(yī)生，避免下次出現(xiàn)同類的錯(cuò)誤。還有一些病種，如宮頸息肉切除術(shù)屬于指定手術(shù)單病種的范疇，醫(yī)生在下診斷時(shí)沒(méi)有根據(jù)醫(yī)保規(guī)定按單病種上傳，由于沒(méi)有按單病種結(jié)算就沒(méi)有對(duì)應(yīng)的分值，所以醫(yī)保中心無(wú)法根據(jù)分值進(jìn)行撥付，只好直接對(duì)醫(yī)院扣罰此項(xiàng)費(fèi)用。

4.3 廣泛應(yīng)用人工智能手段，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多學(xué)習(xí)相關(guān)政策

醫(yī)院應(yīng)積極利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，建立智能預(yù)警，通過(guò)嵌入分析系統(tǒng)、病例查詢、費(fèi)用預(yù)警體系、醫(yī)保運(yùn)行盈虧、處方查詢等，為患者提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)服務(wù)，為醫(yī)保管理提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐，推動(dòng)醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新。

在醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)中，首先，應(yīng)以醫(yī)生工作站、電子病歷為基礎(chǔ)，建立臨床醫(yī)囑，使醫(yī)保管理人員能夠?qū)⑨t(yī)保政策與臨床醫(yī)囑有效聯(lián)系，提高醫(yī)保管理水準(zhǔn)。如醫(yī)院可在平臺(tái)上設(shè)置彈窗提醒，使醫(yī)護(hù)人員掌握限制類、輔助類藥物的具體應(yīng)用，同時(shí)，保障醫(yī)護(hù)人員全面理解醫(yī)保用藥的規(guī)則，有效減少違規(guī)行為。另外，對(duì)于患者自費(fèi)項(xiàng)目與大額材料的使用，可采用即時(shí)提醒，使患者及時(shí)掌握相關(guān)情況，有效節(jié)省臨床費(fèi)用，提高醫(yī)保管理效率。

其次，對(duì)于醫(yī)保門(mén)診處方的查詢與復(fù)核，應(yīng)在醫(yī)保系統(tǒng)中設(shè)置條件，使工作人員能夠在醫(yī)保大數(shù)據(jù)中準(zhǔn)確判斷目標(biāo)處方，有效降低人工操作失誤。如相關(guān)人員可將處方分類以時(shí)間劃分，當(dāng)工作人員在搜索欄目輸入目標(biāo)對(duì)象時(shí)，系統(tǒng)能夠快速挑選出目標(biāo)，有效節(jié)省醫(yī)保管理人員的檢索時(shí)間，全面發(fā)揮了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用。再次，將醫(yī)療大數(shù)據(jù)集成多個(gè)模塊，為醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)保監(jiān)管的落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

最后，醫(yī)療大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用，為醫(yī)保管理提供數(shù)字化管理方案，使管理人員實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)保運(yùn)行變化等，使醫(yī)院充分結(jié)合醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，全面提高醫(yī)保管理水平。如在按病種付費(fèi)模式下醫(yī)保中心是綜合同一地區(qū)同一個(gè)病種各個(gè)醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的分值。醫(yī)院診療水平的高低直接影響到分值，如慢性十二指腸潰瘍對(duì)應(yīng)的分值938分，而醫(yī)院目前診療水平超過(guò)這個(gè)分值，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)損失。這就促使醫(yī)院學(xué)習(xí)先進(jìn)診療理念，通過(guò)對(duì)相應(yīng)病種分值分析比較，找出存在的差距，參觀學(xué)習(xí)其他醫(yī)院更好的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療水平的提升。

4.4 爭(zhēng)取財(cái)政較大的支持

探索既能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，又最大限度地保護(hù)患者利益的補(bǔ)償機(jī)制。建立一個(gè)誠(chéng)信就醫(yī)、誠(chéng)信看病、醫(yī)者仁心的社會(huì)氛圍，剔除醫(yī)務(wù)工作者要靠醫(yī)療收費(fèi)養(yǎng)活自己的惡性循環(huán)機(jī)制。

5 醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用的挑戰(zhàn)與措施

5.1 醫(yī)療數(shù)據(jù)不完整，實(shí)效性不強(qiáng)

由各個(gè)層面來(lái)看，在社保信息系統(tǒng)中，醫(yī)保信息主要是參保人員、結(jié)算數(shù)據(jù)等，醫(yī)療行為相關(guān)的病例、醫(yī)囑、服務(wù)反饋、藥品進(jìn)銷存等數(shù)據(jù)普遍存在缺失問(wèn)題，影響了醫(yī)保智能的監(jiān)控，制約了支付方式的改革，相關(guān)部門(mén)很難對(duì)參保人提供精確服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的檢測(cè)數(shù)據(jù)多是以月為單位上報(bào)，以此為醫(yī)?；鸨O(jiān)管、參保待遇查詢、宏觀決策等提供數(shù)據(jù)支撐。但是，以月更新影響了信息實(shí)效性，制約了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用發(fā)揮。對(duì)此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)參保登記、參保人員基礎(chǔ)信息進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，使相關(guān)人員能夠準(zhǔn)確把握參保人員具體情況，為醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的信息支撐。同時(shí)，對(duì)信息資源進(jìn)行有效整合，對(duì)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)到的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化，將每月一次更新調(diào)整為每日一次，細(xì)化業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)性，為醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

5.2 醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用并不充分

在醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用仍不充分。雖然社保部門(mén)已認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)背后的價(jià)值，并積極與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)并應(yīng)用，但是，以醫(yī)保為主，相比于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，社保部門(mén)開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)僅是其中冰山一角，大量數(shù)據(jù)并未被有效應(yīng)用。并且問(wèn)題數(shù)據(jù)的存在，影響了數(shù)據(jù)質(zhì)量，若將問(wèn)題數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)保管理中，將給醫(yī)保管理帶來(lái)負(fù)面影響。對(duì)此，有效剔除問(wèn)題數(shù)據(jù)，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)保管理具有重要意義。

基于此，社保部門(mén)可利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等手段，積極建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行高效、集約式管理，為廣大群眾提供有效的社保服務(wù)。平臺(tái)建設(shè)中，可以大量醫(yī)療數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，建設(shè)協(xié)同、服務(wù)、決策、監(jiān)管的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、統(tǒng)一管控，提高管理服務(wù)的效率，充分發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用。同時(shí)，平臺(tái)建設(shè)對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，有效解決了問(wèn)題數(shù)據(jù)帶來(lái)的影響，充分發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用，為提升醫(yī)保管理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

5.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全體系并未健全

近幾年，國(guó)家高度重視醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全性，并制定了相應(yīng)的安全管理規(guī)范。但是，大數(shù)據(jù)環(huán)境下，數(shù)據(jù)鏈條較長(zhǎng)、規(guī)模較大、數(shù)據(jù)流動(dòng)性強(qiáng)、來(lái)源面廣，加大了數(shù)據(jù)安全保護(hù)的難度，傳統(tǒng)的安全控制方式已經(jīng)無(wú)法保障醫(yī)療大數(shù)據(jù)的安全。對(duì)此，為了發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的作用，應(yīng)積極構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系，管理人員要充分認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)安全的重要性，樹(shù)立安全意識(shí)，防范數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，構(gòu)建數(shù)據(jù)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理的規(guī)范且權(quán)責(zé)明確，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。

6 結(jié) 論

總而言之，目前的醫(yī)保政策上至國(guó)家層面下至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是一個(gè)探索的過(guò)程，在這個(gè)云數(shù)據(jù)快速發(fā)展的大時(shí)代面前，應(yīng)將數(shù)據(jù)集成加工后的結(jié)果應(yīng)用到臨床上，加強(qiáng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，全面發(fā)揮醫(yī)療大數(shù)據(jù)的作用，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。

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