韓文林，陳曉華，付宏偉

(青海省第五人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810007)

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者的基線資料比較

本科自2016年1月-2018年1月，采用經(jīng)皮置釘微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療87例腰椎管狹窄癥患者，其中42例予以椎間盤鏡手術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)技術(shù)、45例采用Quadrant通道技術(shù)行椎管減壓、植骨融合操作。現(xiàn)基于2年以上隨訪，對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行分組對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據(jù)手術(shù)方式不同，將87例患者分為兩組：MED組42例，予以經(jīng)皮置釘+MED手術(shù)治療；Quadrant組45例，予以經(jīng)皮置釘+Quadrant可擴(kuò)張通道手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、狹窄節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行全麻，俯臥位，腹部墊空。按如下方法完成手術(shù)：(1)經(jīng)皮置釘：在C臂機(jī)透視輔助下，于非減壓側(cè)椎弓根投影外側(cè)緣置入穿刺針，并直達(dá)椎體，置入導(dǎo)針，拔除穿刺針、留置導(dǎo)絲。另于減壓側(cè)、棘突旁3 cm位置切開腰背筋膜，在透視下經(jīng)椎弓根置入導(dǎo)針，拔除穿刺針、留置導(dǎo)絲。待后續(xù)的減壓、植骨融合操作完成后，沿導(dǎo)絲攻絲、擰入椎弓根釘，并完成連接棒的安裝、加壓固定工作。(2)減壓、植骨：①Q(mào)uadrant組45例均在Quadrant可擴(kuò)張通道下完成手術(shù)，于減壓側(cè)的最長肌與多裂肌間隙置入工作通道，抵達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板外緣后，在C臂機(jī)透視下調(diào)整工作通道位置，連接冷光源，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板，將上位椎體下關(guān)節(jié)突與下位椎體的上關(guān)節(jié)突以及部分椎板切除，切除黃韌帶，進(jìn)行神經(jīng)根管與側(cè)隱窩的減壓操作，徹底探查并松解神經(jīng)根，切除椎間盤，將上、下椎體軟骨終板刮除。選擇合適型號(hào)的椎間融合器，將術(shù)中切除的自體骨修剪成顆粒狀并填滿融合器，將部分自體骨顆粒和椎間融合器置入椎間隙。②MED組：于減壓側(cè)置入MED工作通道，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露，利用磨鉆將其皮質(zhì)磨薄，將該節(jié)段的部分椎板骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除，并切除黃韌帶，進(jìn)行神經(jīng)根管和側(cè)隱窩減壓，徹底探查并松解神經(jīng)根，切除椎間盤，其植骨融合步驟與擴(kuò)張通道下操作相似。(3)加壓固定：減壓、植骨操作完成后，沿導(dǎo)絲于雙側(cè)攻絲并擰入合適的椎弓根螺釘，安裝連接棒，加壓固定。待透視確認(rèn)椎間植骨和內(nèi)固定位置滿意后，撤出上述微創(chuàng)裝置，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 療效觀察

①圍手術(shù)期：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，并進(jìn)行組間對(duì)比；②療效：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)的腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，以及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，并進(jìn)行手術(shù)前后和組間對(duì)比；③植骨融合情況：椎間成功融合的判定標(biāo)準(zhǔn)為：有骨橋形成，椎間有連續(xù)骨小梁通過，植骨區(qū)密度未減低，融合器周圍無X線透亮帶，側(cè)位動(dòng)力X線片見椎間角度改變?cè)?°以下、相對(duì)活動(dòng)4 mm以下[1]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用“例數(shù)(百分率)”的形式表示，組間對(duì)比采用卡方(x2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成微創(chuàng)TLIF手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染或切口延遲愈合等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪時(shí)間為24-31個(gè)月，平均26.3個(gè)月。

兩組間相比，MED組的手術(shù)時(shí)間顯著長于Quadrant組，但術(shù)中出血量顯著少于Quadrant組，術(shù)后住院時(shí)間亦顯著短于Quadrant組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。與術(shù)前比較，兩組患者末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MED組末次隨訪時(shí)的腰痛VAS評(píng)分顯著低于Quadrant組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。隨訪期間，MED組2例椎間融合器位置欠佳，未達(dá)骨性融合；Quadrant組有3例未達(dá)骨性融合，但均未引起臨床癥狀，故未作特殊處理。兩組均未出現(xiàn)椎弓根釘棒斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象，組間椎間融合率對(duì)比，MED組為95.24%(40/42)，Quadrant組為93.33%(42/45)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.169，P>0.05)。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者的圍手術(shù)期比較

表3 兩組腰椎管狹窄癥患者的療效比較

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

TLIF手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方案，其減壓效果好，但開放手術(shù)切口長，對(duì)椎旁肌需廣泛剝離并長時(shí)間牽拉，以便于術(shù)中減壓融合和置入螺釘?shù)炔僮?。但此舉對(duì)椎旁肌造成較大程度損傷，易引起術(shù)后椎旁肌萎縮、脂肪樣變，甚至殘留頑固性腰背痛等并發(fā)癥。目前，在經(jīng)皮置釘技術(shù)基礎(chǔ)上，微創(chuàng)TLIF手術(shù)一般借助于兩種技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)：MED技術(shù)和可擴(kuò)張通道技術(shù)。較多文獻(xiàn)表明，上述兩種術(shù)式均可取得較好的療效[2-5]。但目前，關(guān)于MED與Quadrant通道下的兩種微創(chuàng)TLIF手術(shù)比較，尚少見相關(guān)報(bào)道。

本研究中，兩組腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和椎間融合等效果并無顯著性差異(P>0.05,表3)，說明兩種術(shù)式的椎管減壓、植骨融合效果較為相近；但末次隨訪時(shí)，MED組的腰痛VAS評(píng)分更低(P<0.05,表3)。且在圍手術(shù)期對(duì)比中，MED組雖然手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中出血量更少，且術(shù)后住院時(shí)間也更短(P<0.05,表2)，均體現(xiàn)出了該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。我們分析其原因，與兩種術(shù)式的特點(diǎn)有關(guān)。①手術(shù)時(shí)間方面：MED系統(tǒng)為固定通道，在多節(jié)段手術(shù)中，需更換手術(shù)節(jié)段，且常需調(diào)整通道方向來增加操作范圍，無形中延長了手術(shù)時(shí)間；而與之相比，Quadrant通道不但術(shù)中安裝方便，且可在肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，其立體感較強(qiáng)，也更接近于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中還可隨時(shí)調(diào)整視野寬度，更有利于減壓操作[6]。因此，在手術(shù)時(shí)間方面，Quadrant通道組有了顯著縮短。②創(chuàng)傷方面：MED技術(shù)的一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)是切口小，術(shù)中軟組織的剝離較少，且切除的骨性結(jié)構(gòu)也較少，其創(chuàng)傷性明顯小于Quadrant通道手術(shù)。因此，MED技術(shù)所開展的TLIF手術(shù)出血量更少，且在術(shù)后康復(fù)方面，患者住院時(shí)間也有顯著縮短。③腰痛方面：鑒于MED術(shù)中無需過多剝離椎旁肌，這一點(diǎn)優(yōu)勢(shì)較Quadrant通道更為明顯，因此患者術(shù)后的殘留腰痛癥狀更輕，VAS評(píng)分也顯著低于后者。另外，尚有學(xué)者認(rèn)為，由于MED是通過成像系統(tǒng)和顯示器開展工作，更有利于示范手術(shù)和教學(xué)工作的開展[7]。但實(shí)際上，臨床上更多學(xué)者傾向于使用Quadrant通道系統(tǒng)，由于可直視下手術(shù)，其操作習(xí)慣與傳統(tǒng)術(shù)式更為接近，學(xué)習(xí)掌握的難度也明顯降低，更利于普及使用。因此在臨床治療中，應(yīng)綜合考慮術(shù)者的操作習(xí)慣、患者身體條件等多種因素，酌情選擇合理的手術(shù)方案。