楊靖靖，劉錦陽，王雙林，張 鵬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院 ICU，天津 300308）

近年來隨著抗菌藥物的廣泛研發(fā)及不合理使用，耐藥菌株不斷增多，受到醫(yī)療界的廣泛重視，也是當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)之一[1]，因此抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用已成為一個難題。本文主要是研究我院2017年度～2018年度期間的病原菌分布及其耐藥性，為臨床抗菌藥物的選擇提供參考依據(jù)，進一步優(yōu)化臨床的合理用藥，減少超級耐藥菌的產(chǎn)生，從而對臨床治療提供有效的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月1日～2018年10月31日我院9095例出院患者的病例資料，收集住院后48h留取的感染學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，其中包括痰液、尿液、血液、糞便、其他（膽汁、分泌物等），排除雜菌生長菌株，收集培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的病例，結(jié)合藥敏結(jié)果分析其對抗菌藥物的耐藥性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染，主要在入院48h后留取的標(biāo)本，為非重復(fù)性致病菌，其中納入在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染菌株，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體的菌株，剔除同一患者相同部位發(fā)生的重復(fù)菌株。

1.3 方法

臨床送檢的所有標(biāo)本依照 《全國檢驗技術(shù)操作規(guī)程》（第3版）[2]的規(guī)范要求進行操作，細(xì)菌鑒定儀器均為美國BD公司生產(chǎn)，細(xì)菌的耐藥性采用K-B紙片擴散法，結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進行判定，試驗所需試劑均由美國BD公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 感染率及感染部位的分布

患者9095例中共257例發(fā)生醫(yī)院感染，分離出病原菌共262株，占總出院人數(shù)的2.83%。感染最常見的部位為泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，其中泌尿系統(tǒng)共發(fā)生104例感染，占40.47%，呼吸系統(tǒng)共發(fā)生93例感染，占36.19%。

2.2 感染菌群分布

根據(jù)病原菌分布情況，革蘭氏陰性菌感染占大多數(shù)，共篩選出206株感染菌占78.63%；其中大腸埃希菌最為常見，共78株占29.77%；其次為肺炎克雷伯菌，共51株占19.47%；革蘭氏陽性菌及真菌感染比例不高，具體數(shù)據(jù)分析情況見表1。

2.3 革蘭氏陽性菌的耐藥性

具體分布情況見表2。革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，共篩選出10例占總數(shù)的3.82%，其中對氨芐西林的耐藥率（90%）最高，對環(huán)丙沙星及利奈唑胺最為敏感。其次為腸球菌屬共9例，對四環(huán)素耐藥率（77.78%）最高，對氨芐西林、克林霉素、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明較為敏感。

2.4 革蘭氏陰性菌的耐藥性

革蘭氏陰性菌中主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。其中大腸埃希菌對氨芐西林（82.05%）及慶大霉素耐藥率（80.77%）較高，對阿米卡星及亞胺培南較為敏感。肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率（96.08%）較高，對阿米卡星及亞胺培南最為敏感。銅綠假單胞菌對頭孢噻肟（100%）最高，對慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南較為敏感，具體分布情況見表3。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比（%）

表2 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

醫(yī)院感染近幾年成上升趨勢，大多數(shù)的感染以細(xì)菌感染為主，在臨床實際工作中，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果需要3～5d才能得到結(jié)果，患者入院后往往需要經(jīng)驗性的給予抗菌藥物治療[3]。細(xì)菌的監(jiān)測目前能更好的指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，我院遵守國家制定的 《抗菌藥物臨床管理辦法》，嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，完善特殊級別抗菌素申請制度，同時對近期菌群的藥物敏感性進行分析也能提高選擇抗菌藥物的敏感性[4]。將近兩年我院分離的病原菌進行分析，我院感染以革蘭氏陰性菌最為常見，其中泌尿道標(biāo)本分離陽性率較高，可能與尿管留置時間、留取尿標(biāo)本不規(guī)范致污染存在相關(guān)性，在院內(nèi)加強相關(guān)知識培訓(xùn)，減少可控因素的發(fā)生。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果顯示泌尿系感染主要為大腸埃希桿菌[5，6]，大腸桿菌易與尿道表面的甘露糖受體結(jié)合，從而發(fā)生感染。有研究表明，喹諾酮類藥物對大腸埃希菌的敏感性逐年下降，一方面與泌尿系感染慣性選擇喹諾酮類藥物治療有關(guān)，另一面考慮與大腸埃希菌的 gyrA基因或parC基因突變有關(guān)[7]，包括藥物作用靶位的改變、膜通透性增強等因素，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。氨芐西林對其耐藥率也逐年增高，與報道一致[8]。即使在舒巴坦等酶抑制劑的作用下，耐藥率雖有下降，仍處于較高水平，因此氨芐西林在臨床上已不適用于尿路感染的治療，其他部位分離率與外院比較差別不大[9]。因此在泌尿系感染的患者中，目前更推薦窄譜抗菌素的使用，如呋喃妥因和磺胺甲基異惡唑[10]，其療效有待臨床進一步證實。呼吸道感染率也較高，主要菌株來源于深部痰標(biāo)本，留取標(biāo)本中主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌，結(jié)合藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)對氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林等耐藥率較高，其原因是大腸埃希桿菌及克雷伯菌是主要EBSL菌群，含有對喹諾酮及氨基糖苷類的耐藥基因，能夠降低其抗菌效力，導(dǎo)致耐藥率的增高。碳青霉烯類具有較好的敏感性，考慮其細(xì)胞通透性較強，具有很好的酶穩(wěn)定性，目前是治療革蘭氏陰性桿菌主流藥物。

表3 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

因此我院將泌尿道及呼吸道菌群作為重點監(jiān)測對象。結(jié)合近些年細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)有持續(xù)增長的趨勢，多重耐藥菌株的出現(xiàn)為臨床治療出現(xiàn)很大困難[11]，因此臨床上對抗菌藥物的合理選擇是十分必要的，在合理使用抗菌藥物的同時進行藥物耐藥性的持續(xù)且實時監(jiān)測，增加循證感控的證據(jù)，為進一步經(jīng)驗性用藥提供可靠的依據(jù)。合理使用抗菌藥物能有效的減少或減慢細(xì)菌耐藥性的發(fā)生[12]，為患者提供最優(yōu)的治療方案，有效減少細(xì)菌耐藥性及多重耐藥菌的出現(xiàn)。