田國(guó)平, 顧健騰, 易斌, 魯開智

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科, 重慶 400038)

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺是住院醫(yī)師需要掌握的基本技能, 在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行高質(zhì)量的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺實(shí)踐教學(xué), 已成為臨床麻醉帶教面臨的嚴(yán)峻問題[1]。 目前, 超聲可視化技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床動(dòng)靜脈穿刺和神經(jīng)阻滯等方面[2-3], 超聲引導(dǎo)技術(shù)同樣可實(shí)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的精確化與可視化, 超聲橫切掃描法引導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺可取得理想效果[4-5]。 目前, 超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔穿刺技術(shù)已在臨床逐漸開展, 但其在臨床教學(xué)中的效果尚不明確, 需要進(jìn)一步探究。 因此, 本文擬選取未進(jìn)行過蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的規(guī)范化住院醫(yī)師為研究對(duì)象, 探索可視化超聲技術(shù)提高蛛網(wǎng)膜下腔穿刺教學(xué)質(zhì)量的可能性及其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 教學(xué)資料

本研究擬選取我院2017-09/2018-12期間進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師20名, 均為本科學(xué)歷, 且培訓(xùn)前均未對(duì)患者實(shí)施過蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。 將20名住院醫(yī)師隨機(jī)分為盲探組和超聲組, 即盲探組中住院醫(yī)師進(jìn)行盲探穿刺, 而超聲組中住院醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。 選取擬實(shí)施下肢骨科手術(shù)的患者200例, 隨機(jī)分配到上述2組進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 每組100例患者, 各組中每名住院醫(yī)師隨機(jī)分配10例患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。 所選取的患者均為無脊柱畸形、 凝血功能正常, 且能配合標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉穿刺體位。

1.2 穿刺方法

在進(jìn)行穿刺前, 首先由帶教老師講解穿刺操作的理論知識(shí), 并說明操作要領(lǐng), 強(qiáng)調(diào)穿刺的安全注意事項(xiàng), 其中超聲組增加超聲相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn), 主要包括超聲影像下的解剖標(biāo)志識(shí)別。 超聲組中住院醫(yī)師采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺, 患者取右側(cè)臥位, 應(yīng)用超聲儀觀察髂棘最高點(diǎn), 標(biāo)記位置。 沿髂棘最高點(diǎn)與腰部縱行連接作一條直線, 手持超聲探頭, 與脊柱垂直的角度, 向頭部或尾部移動(dòng), 根據(jù)椎間隙的圖像選取合適穿刺間隙, 并做好定位標(biāo)記。 標(biāo)記處消毒并局部麻醉, 然后進(jìn)行穿刺。 對(duì)照組采用盲探穿刺方式, 通過觸摸體表骨性標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位, 從皮膚消毒開始, 至穿刺出腦脊液為止。 以上2組住院醫(yī)師均給予3次穿刺機(jī)會(huì), 3次穿刺均失敗后由帶教老師進(jìn)行穿刺。 記錄2組患者的穿刺時(shí)間、 穿刺次數(shù)、 進(jìn)針深度、 首次穿刺成功率、 穿刺定位準(zhǔn)確率, 并記錄2組患者術(shù)中疼痛、 術(shù)后腰痛以及神經(jīng)刺激征象發(fā)生率。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

對(duì)2組的住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查并評(píng)分(0～10分), 調(diào)查內(nèi)容主要有解剖知識(shí)掌握度、 操作難度、 操作自信心、 學(xué)習(xí)積極性、 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、 年齡及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

組別n/(男/女)年齡/歲BMI/(kg/m2)盲探組52/4833.76±8.5224.16±2.98超聲組49/5131.67±7.9123.87±3.02

2.2 兩組患者穿刺情況比較

超聲組穿刺時(shí)間、 穿刺次數(shù)明顯低于盲探組, 首次穿刺成功率和穿刺定位準(zhǔn)確率明顯高于盲探組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

組別穿刺時(shí)間/min穿刺次數(shù)進(jìn)針深度/cm首次穿刺成功率/%穿刺定位準(zhǔn)確率/%盲探組9.41±0.85a2.34±0.45a5.01±0.5461a72a超聲組6.51±0.95a1.25±0.23a4.88±0.3285a89a

aP<0.05vs盲探組.

2.3 兩組患者穿刺并發(fā)癥比較

超聲組術(shù)中疼痛和術(shù)后腰痛發(fā)生率明顯低于盲探組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組患者穿刺過程中神經(jīng)刺激征象的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

2.4 問卷調(diào)查及評(píng)分結(jié)果顯示

對(duì)照盲探組的教學(xué)情況, 超聲組住院醫(yī)師主觀感受能更好的掌握穿刺過程中各層次的解剖知識(shí), 在可視化超聲引導(dǎo)下穿刺操作難度明顯下降, 相對(duì)容易, 操作自信心和學(xué)習(xí)積極性明顯增強(qiáng)。 在帶教老師的指導(dǎo)下, 住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意度較高, 認(rèn)為教學(xué)培訓(xùn)收獲很大, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表4)。

表3 兩組患者術(shù)中疼痛、 術(shù)后腰痛及神經(jīng)刺激征象發(fā)生率情況[n=100, n(%)]

aP<0.05vs盲探組.

組別解剖知識(shí)掌握操作難度操作信心度學(xué)習(xí)積極性教學(xué)效果評(píng)價(jià)盲探組5.39±0.818.01±0.964.58±0.576.42±1.066.83±0.45超聲組8.92±0.71a3.51±0.63 a8.63±0.89 a8.21±0.76 a9.26±0.97 a

aP<0.05vs盲探組.

3 討論

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)提高醫(yī)師技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。 規(guī)范化培訓(xùn)基地如何在規(guī)定的培訓(xùn)期限內(nèi)高質(zhì)量的完成培訓(xùn)任務(wù)是一項(xiàng)嚴(yán)峻的教學(xué)問題。 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺是廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科、 骨科等手術(shù)的麻醉技術(shù), 屬于一種盲探性操作, 對(duì)患者具有組織損傷風(fēng)險(xiǎn), 操作難度相對(duì)較大[6]。 由于穿刺操作需通過患者體表骨性標(biāo)志進(jìn)行定位, 患者骨性標(biāo)志的清晰程度決定了穿刺操作的難易程度, 因此, 穿刺成功率往往與操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。 對(duì)于初級(jí)住院醫(yī)師來說, 穿刺理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和基于模型的穿刺流程訓(xùn)練并不足以提高他們的實(shí)踐能力, 而臨床實(shí)踐中一些情況, 包括醫(yī)院對(duì)手術(shù)開臺(tái)效率的嚴(yán)格要求、 穿刺間隙不理想、 穿刺體位無法標(biāo)準(zhǔn)化, 穿刺次數(shù)的限制等均導(dǎo)致了帶教的困難[7]。 另外, 住院醫(yī)師遇到穿刺困難時(shí)往往由帶教老師靠自身積累的臨床經(jīng)驗(yàn)解決問題, 而住院醫(yī)師并不能理解該如何解決穿刺問題, 教學(xué)缺乏視覺體驗(yàn), 住院醫(yī)師和帶教老師之間無法形成有效或直觀的教學(xué)溝通, 住院醫(yī)師很難在短時(shí)間內(nèi)掌握穿刺的方法和技巧, 需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)積累, 才能提高穿刺成功率[8]。 同時(shí), 如何在有限的規(guī)范化培訓(xùn)期內(nèi), 讓住院醫(yī)師掌握標(biāo)準(zhǔn)化的穿刺技能以及提高穿刺成功率, 是當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)下需要切實(shí)解決的重要問題。 目前階段, 麻醉學(xué)教育工作者已經(jīng)嘗試將多種新型教育手段引入到麻醉學(xué)教學(xué)中, 對(duì)麻醉教學(xué)有了很大的幫助, 顯著提高了住院醫(yī)師的技能水平[9-13]。 因此, 我們擬將超聲可視化技術(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔穿刺教學(xué)相結(jié)合, 探討其臨床教學(xué)的應(yīng)用價(jià)值。

傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺定位方法主要憑借骨性標(biāo)志及應(yīng)用阻力消失技術(shù)。 該技術(shù)在一定程度需要麻醉醫(yī)生的主觀臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行判斷, 在突破感與負(fù)壓現(xiàn)象并非特別明顯的情況下, 由于硬膜外間隙相當(dāng)狹小, 經(jīng)常導(dǎo)致盲穿失敗, 引起患者疼痛與不適, 甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)根與脊髓的損傷, 而對(duì)于沒有進(jìn)行過穿刺操作的初級(jí)住院醫(yī)師來說, 穿刺更加困難, 容易導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥的發(fā)生, 引起患者的不適。 在可視化超聲的引導(dǎo)下, 我們可以準(zhǔn)確定位腰椎間隙, 固定穿刺點(diǎn), 同時(shí)優(yōu)化進(jìn)針路線, 通過超聲影像可以預(yù)測(cè)穿刺深度, 并排除穿刺點(diǎn)下方存在異常血流信號(hào)。 在采用超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的教學(xué)過程發(fā)現(xiàn), 在盲探組中, 大部分住院醫(yī)師對(duì)于穿刺操作具有畏懼感, 穿刺定位不準(zhǔn)確, 穿刺失敗率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高。 而在超聲組中, 住院醫(yī)師的首次穿刺成功率顯著提高, 而穿刺失敗率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率降低。 以上結(jié)果表明, 可視化超聲引導(dǎo)可以提高蛛網(wǎng)膜下腔穿刺教學(xué)質(zhì)量, 同時(shí)明顯減少穿刺并發(fā)癥, 可以提高患者的麻醉滿意度, 具有一定的臨床教學(xué)價(jià)值。

在超聲可視化技術(shù)與臨床麻醉教學(xué)相結(jié)合后, 麻醉科的穿刺教學(xué)不再是盲人行路, 而是可以讓學(xué)生在超聲可視化影像指導(dǎo)下進(jìn)行操作, 使麻醉科教學(xué)工作煥然一新[14-16]。 在問卷調(diào)查評(píng)分的過程中帶教老師深有體會(huì), 即住院醫(yī)師對(duì)可視化超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的學(xué)習(xí)積極性和自信心更高, 視覺上的教學(xué)體驗(yàn)促進(jìn)了師生間的學(xué)習(xí)交流, 因此普遍對(duì)教學(xué)滿意。 利用超聲可視化技術(shù)對(duì)這10名初級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行帶教后, 我們可以明確及認(rèn)可超聲在蛛網(wǎng)膜下腔穿刺帶教中的優(yōu)勢(shì)。 帶教老師能夠通過超聲的實(shí)時(shí)影像及時(shí)判斷住院醫(yī)師的穿刺方向, 穿刺路徑是否正確, 并可以及時(shí)糾正錯(cuò)誤的做法, 能夠形成有效的教學(xué)溝通, 提高了教學(xué)效率。 因此, 超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔穿刺適合當(dāng)前形勢(shì)下的臨床麻醉帶教需求。

超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的臨床帶教對(duì)上級(jí)醫(yī)師的教學(xué)能力也提出了考驗(yàn), 帶教老師必須對(duì)穿刺的理論知識(shí)、 規(guī)范化流程及超聲知識(shí)非常熟悉, 能細(xì)心觀察住院醫(yī)師穿刺操作是否規(guī)范, 穿刺定位及入路是否正確, 及時(shí)指出問題所在, 加以糾正, 形成有效的理論指導(dǎo)。 同時(shí), 帶教老師需要有一定的責(zé)任心和耐心, 遇到穿刺困難的患者, 帶教老師需要給予足夠的耐心和指導(dǎo), 讓住院醫(yī)師能有更多的時(shí)間細(xì)致體會(huì)操作感覺。

本研究也有不足之處, 主要包括未能根據(jù)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力及專業(yè)學(xué)習(xí)傾向進(jìn)行分組。 綜上所述, 可視化超聲技術(shù)有利于住院醫(yī)師進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的定位, 能顯著提高住院醫(yī)師首次穿刺成功率, 降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率, 提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性, 明顯增強(qiáng)教學(xué)效果, 具有一定的教學(xué)應(yīng)用價(jià)值, 值得臨床麻醉教學(xué)推廣。