陳志峰, 姜虹, 楊雅瓊

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科, 上海 200011)

治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法是手術(shù)切除, 這些手術(shù)絕大多數(shù)需要在全身麻醉下進行。 從麻醉學角度來看, 口腔頜面腫瘤手術(shù)有以下特點: 頜面腫瘤患者中, 困難氣道的發(fā)生率很高, 整個圍術(shù)期的氣道管理是難點; 頜面腫瘤患者中高齡多、 有合并癥的多、 營養(yǎng)不良的多, 加上術(shù)前放化療對機體免疫的影響, 故術(shù)前仔細的風險評估和治療尤為重要。 頜面惡性腫瘤的根治性手術(shù), 創(chuàng)面大、 出血多, 常需要行一期的游離組織瓣進行缺損修復, 且手術(shù)時間很長, 圍術(shù)期麻醉管理非常重要, 與皮瓣存活及患者預后有密切關(guān)系。

1 術(shù)前麻醉評估

1.1 術(shù)前評估

頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)術(shù)前麻醉訪視時需要詳細詢問患者病史, 全面了解術(shù)前情況。 由于口腔頜面部腫瘤和氣道的關(guān)系密不可分, 需考慮是否存在困難氣道的問題。 腫瘤可能占據(jù)氣道的空間或通過外在壓迫, 使得氣道變形, 需要評估是否有完全性氣道梗阻或不完全氣道梗阻。 舌腹巨大腫瘤有時占據(jù)整個口腔, 需要考慮頜面部腫瘤生長部位對氣管內(nèi)插管的影響。 有些舌癌先后可侵犯舌根、 咽壁、 插管時應盡量避免喉鏡損傷腫瘤瘤體。 若是有潰瘍面的腫瘤或者舌體的血管瘤, 損傷后更易出血, 使用喉鏡時應特別注意。 口腔頜面部惡性腫瘤的治療往往需要三聯(lián)治療即放療、 化療、 手術(shù)治療。 放療后局部組織比較僵硬, 活動度差, 易出血, 增加麻醉插管的難度。 化療患者存在手術(shù)麻醉耐受力的降低, 血小板降低, 出血風險增加。 頜面部復發(fā)的腫瘤需要2次或3次手術(shù), 前次手術(shù)的創(chuàng)傷和瘢痕、 解剖改變、 或前次氣管切開等都會對即將進行的麻醉帶來影響。 口腔頜面部血供豐富, 止血相對較為困難, 尤其惡性腫瘤的根治性手術(shù), 原發(fā)灶的切除, 頜頸的聯(lián)合根治, 手術(shù)中出血量可能會較多。 手術(shù)前需要與手術(shù)醫(yī)生溝通, 了解手術(shù)的性質(zhì)、 難易程度, 對手術(shù)出血量做出正確的評估, 并做好備血工作, 保障手術(shù)安全。 患者惡性腫瘤復發(fā), 腫瘤所致的張口度減小等因素, 可能會導致術(shù)前存在營養(yǎng)不良, 需要做術(shù)前相關(guān)檢查和準備。 頜面部的惡性腫瘤在老年人中比較多見[1], 而在這些老年患者群體中多合并慢性阻塞性肺疾病、 支氣管炎、 高血壓、 冠心病、 糖尿病等慢性疾病, 這些合并癥在術(shù)前是否控制得當, 關(guān)系到手術(shù)風險、 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

1.2 術(shù)前氣道檢查

麻醉前氣道檢查包括: 張口度、 甲頦間距、 頸部屈伸度、 Mallampati試驗與Cormack-Lehane喉頭分級等。 張口度<3 cm(2指), 甲頦間距<6.5 cm, 頸部屈伸度<80°, Mallampati試驗與Cormack-Lehane喉頭分級Ⅲ～Ⅳ級, 頸短、 頸厚等會有氣管插管困難可能。

1.3 術(shù)前實驗室及影像學檢查

針對老年頜面腫瘤患者合并癥較多的特點, 術(shù)前應行血、 尿常規(guī)、 出凝血時間、 肝腎功能、 血糖、 電解質(zhì)等試驗檢查, 排除術(shù)前貧血及由于放化療和腫瘤用藥導致的隱匿性的肝腎功能不全。 12導聯(lián)的心電圖和胸片也是必須的, 胸片有助于了解有無肺轉(zhuǎn)移病灶。 心臟疾病者還需檢查心功能、 超聲心動圖, 呼吸功能不全者需檢查肺功能。 頭頸部的CT、 MRI對于頜面部腫瘤患者非常重要, 對制定手術(shù)范圍有積極意義, 也可評估困難氣道, 了解腫瘤侵犯的范圍以及是否有氣道狹窄。

1.4 術(shù)前用藥和禁食

術(shù)前用藥包括鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛和抗膽堿能藥。 如何用藥取決于氣道梗阻的程度, 無顯著氣道梗阻的患者可常規(guī)給藥。 對于術(shù)前有呼吸道嚴重梗阻的患者或伴有肺功能障礙的患者可免于術(shù)前用藥。 術(shù)前禁食按常規(guī)進行。

2 麻醉管理

2.1 麻醉前準備

由于手術(shù)傷口創(chuàng)面較大, 估計該類手術(shù)術(shù)中會有1000 mL左右的出血, 故予以術(shù)前備血。

器械藥物準備: (1)呼吸機; (2)吸引裝置; (3)插管用具, 包括喉鏡、 插管鉗、 面罩、 管芯、 通氣道、 可視喉鏡、 盲探氣管插管裝置、 纖維支氣管鏡、 喉罩等; (4)導管選擇; (5)鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜、 肌肉松弛、 吸入等麻醉藥品, 用于表面麻醉的利多卡因噴霧劑、 環(huán)甲膜穿刺用藥; (6)其他藥物如呋麻滴鼻液、 支氣管解痙藥、 心血管藥物等; (7)對于困難氣道患者, 環(huán)甲膜切開包或氣管切開包必須準備好。

告知患者及家屬未預料的困難氣道或可能潛在的困難氣道, 可能的危險及需要患者配合事項。

2.2 麻醉誘導

對于無氣道困難的患者, 可考慮快誘導氣管插管; 懷疑有困難氣道的患者且能合作的患者, 可采用清醒、 鎮(zhèn)靜、 表面麻醉保留自主呼吸狀態(tài)下氣管插管或氣管切開; 對于可疑困難氣道而又不能合作患者, 可采取保留自主呼吸的慢誘導后氣管插管。

困難氣道患者通常采取清醒經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下氣管插管。 在充分的面罩供氧下, 給予常用的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥物包括小劑量的芬太尼、 咪達唑侖或右美托咪定, 保持適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, 但不抑制呼吸, 能喚醒配合氣管插管。 完善的表面麻醉非常重要, 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3～4 mL, 囑患者咳嗽以使局部麻醉藥物能均勻分布。 使用利多卡因噴霧劑做舌背、 軟腭、 咽喉部噴霧表面麻醉。 有些患者也可在置入喉鏡片后, 輕輕提起舌根, 囑患者深吸氣, 對準會厭及聲門上區(qū)進行噴霧。 然后經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下完成氣管插管。 在預計困難氣道患者中, 絕大多數(shù)通過清醒纖維支氣管插管能獲得成功[2]。 上海第九人民醫(yī)院麻醉科的盲探氣管插管裝置在處理困難氣道的成功率也非常高。 視頻輔助喉鏡具有可視化操作簡便特點, 特別對于低年資麻醉醫(yī)師更容易提高困難氣管插管的成功率[3]。 可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條的優(yōu)點是方法簡便、 損傷小。 其需在喉鏡輔助下使用, 當喉鏡顯露在 Ⅱ～Ⅲ 級時, 可先行插入插管探條, 確定探條在氣管內(nèi)后, 沿探條導入氣管導管。 研究報道[4], 熟練使用光棒能提高困難氣管插管的成功率。 光棒前端有一光源, 插管時不需喉鏡顯露聲門, 事先將氣管導管套在光棒外, 誘導后直接將光棒置入喉部, 光源到達喉結(jié)下正中, 光斑集中并在最亮時置入氣管導管。 插管型喉罩既可解決困難通氣, 也可解決困難插管[5]。 缺點是患者的張口度必須>20～25 mm并且咽喉結(jié)構(gòu)正常。

如果頜面部腫瘤手術(shù)麻醉誘導時遇到未預料的困難氣道或預料的困難氣道插管失敗后, 應當立即采取補救辦法, 呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助, 首先想辦法保證患者通氣, 可以面罩加壓通氣或喉罩通氣。 在可以通氣保證氧合的情況下, 考慮選用可視喉鏡、 管芯探條、 光棒、 插管喉罩、 纖維支氣管鏡等工具進行氣管插管。 對于困難氣道嘗試多次不成功, 能保證氧合的情況下, 放棄手術(shù)麻醉, 喚醒患者也是一種保護患者安全的策略之一。 如果遭遇面罩和喉罩通氣困難的緊急情況, 可采用急癥氣道工具, 如食管氣管聯(lián)合導管、 可視光棒類、 環(huán)甲膜穿刺通氣裝置或緊急氣管切開[6], 通過各種方法建立氣道, 保證氧供是重中之重。

2.3 術(shù)中麻醉管理

2.3.1 麻醉維持 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)通常時間較長, 麻醉維持可選靜脈和吸入麻醉復合應用, 也可以全憑靜脈麻醉。 可以選擇丙泊酚靜脈泵注維持, 同時輔以吸入麻醉藥, 如七氟醚維持。 根據(jù)手術(shù)需求, 間斷予以肌松藥, 如羅庫溴銨或順式阿曲庫銨等維持肌松效果, 以及靜脈給予鎮(zhèn)痛藥, 如芬太尼、 舒芬太尼或瑞芬太尼等維持鎮(zhèn)痛。 在頜面外科手術(shù)中, 全憑靜脈丙泊酚麻醉與吸入麻醉相比, 可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率, 同時也可以減少抗嘔吐藥的使用量[7]。

2.3.2 術(shù)中控制性降壓 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)中施行控制性降壓, 有利于減少原發(fā)灶切除時組織的滲血并提供一個干燥的手術(shù)野。 但過度降壓可能損害腦血管的自主調(diào)節(jié)功能, 低血壓還會影響重要臟器的灌注, 所以降壓應該是有限度的。 整個腫瘤手術(shù)時間相對較長, 故只需在腫瘤切除、 截骨等出血多的步驟, 實行嚴格的控制性降壓。 血壓降低患者基線的30%[8], 平均動脈壓降低至50～65 mmHg, 一般不超過30 min。 麻醉藥和血管活性藥可用于控制性降壓。 吸入麻醉藥可以達到中度控制性降壓的目的, 也可以減少控制性降壓時血管活性藥物的使用[9]。 丙泊酚、 右美托咪定、 芬太尼、 舒芬太尼、 瑞芬太尼等麻醉藥物也可用于控制性降壓[10-11]。 也可以使用降血壓藥物, 如硝酸鹽類藥、 β受體阻滯劑、 鈣離子阻滯劑等。

2.3.3 術(shù)中保溫 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)手術(shù)時間長, 創(chuàng)面大, 大量液體進出, 容易造成低體溫, 術(shù)中低溫可導致血小板功能受損, 凝血因子活性降低, 導致手術(shù)失血增多。 術(shù)中保溫能減少術(shù)后的傷口疼痛、 傷口感染、 術(shù)后寒戰(zhàn), 通過預防低溫導致的凝血功能障礙而減少圍術(shù)期輸血[12-13]。 通常需要術(shù)中體溫監(jiān)測, 術(shù)中保溫的方法包括: 增加手術(shù)室溫度, 使用溫度可調(diào)節(jié)的保溫毯, 使用液體加溫器等。

2.3.4 圍術(shù)期輸血 頜面部腫瘤手術(shù)術(shù)中輸血量的相關(guān)因素包括: (1)手術(shù)部位。 上頜骨或中面部的手術(shù)出血往往最多, 如上頜竇癌侵犯顱中凹底部或冀腭窩, 手術(shù)需要將上頜骨、 顱中凹骨板及面部病灶整塊切除, 出血和輸血量均非常大; (2)瘤體大小及分期決定了其切除范圍和出血量的多少。 涉及范圍較廣的腫瘤, 切除后可能需要背闊肌皮瓣、 游離胸大肌皮瓣、 髂骨肌瓣、 腓骨肌瓣等加以覆蓋缺損, 則輸血量通常在400～1200 mL; (3)時間長的手術(shù)往往輸血量也較多。 以前認為惡性腫瘤患者輸血會與術(shù)后腫瘤復發(fā)相關(guān)聯(lián), 而有研究[14]證實, 對于口腔鱗狀細胞癌手術(shù)患者輸入超過4 U以上的紅細胞并沒有影響患者長期生存率。 有研究[15]發(fā)現(xiàn)紅細胞低于90 g/L觸發(fā)的自由輸血策略較嚴格的輸血策略(紅細胞70 g/L才輸血), 對于進行大的腫瘤手術(shù)的患者, 術(shù)后并發(fā)癥更少。

2.3.5 術(shù)中其他注意要點 在行根治性頸清掃時(往往右側(cè)居多), 頸動脈竇和星狀神經(jīng)節(jié)部位的操作可引起血流量的大幅度波動、 心動過緩、 心律失常性、 竇性停搏和QT間期延長。 頸動脈鞘局麻藥浸潤一般可改善上述癥狀。 雙頸清掃可因頸動脈竇和頸動脈體失去神經(jīng)支配而導致術(shù)后高血壓及缺氧反射喪失[16]。 有些顱頜面惡性腫瘤術(shù)中需要結(jié)扎頸動脈, 術(shù)前需要做好相關(guān)充分準備, 判斷及提高大腦對缺血的耐受性。 相關(guān)的方法有腦電圖、 經(jīng)顱多普勒超聲、 DSA頸動脈造影、 球囊壓迫試驗或Matas試驗、 頸動脈殘端動脈壓測定及四維計算機斷層掃描血管造影術(shù)[17-18]。 術(shù)中結(jié)扎一側(cè)頸動脈后需要提高血壓保持側(cè)支循環(huán)腦灌注, 預防頸動脈結(jié)扎后48 h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥, 如偏癱、 昏迷、 死亡[19]。

腫瘤切除后尤其是根治性手術(shù), 往往出現(xiàn)大面積的組織缺損, 需要行游離組織皮瓣術(shù)的一期重建, 一方面是為了覆蓋創(chuàng)傷面, 另一方面是美容需要。 常見的游離皮瓣有前臂皮瓣、 胸大肌皮瓣、 背闊肌皮瓣、 股前外皮瓣、 腓骨肌瓣、 髂骨肌瓣[20]。 在皮瓣移植過程中, 皮瓣經(jīng)歷2次缺血期, 原發(fā)性缺血期從皮瓣游離并斷蒂開始直至血管吻合再灌注后, 一般在60～90 min。 繼發(fā)性缺血期是在小血管吻合后發(fā)生的, 低灌注是主要原因, 其危害性大于原發(fā)性缺血, 很容易導致皮瓣死亡, 通過恰當?shù)穆樽砑夹g(shù), 可干擾這一期的缺血損害。 游離皮瓣術(shù)圍術(shù)期麻醉處理原則: 維持較高的心排血量; 正常的有創(chuàng)動脈壓, 收縮壓在100 mmHg以上; 低血管阻力; 正常體溫; 尿量>1 mL/(kg·h); 有效的鎮(zhèn)痛; 血細胞比容維持在30%～35%; 術(shù)中和術(shù)后可使用多普勒監(jiān)測皮瓣血流[21-22]。 對于術(shù)中進行游離皮瓣修復的頜面部腫瘤手術(shù), 術(shù)中及術(shù)后使用低分子右旋糖酐維持微循環(huán)暢通是安全的[23], 但需密切觀察, 防止出現(xiàn)嚴重過敏反應。

3 術(shù)后氣道管理

根據(jù)顱頜面手術(shù)情況決定術(shù)后是否拔除或保留氣管插管或預防性氣管切開。 由于術(shù)后組織的水腫、 顏面部結(jié)構(gòu)的改變以及術(shù)后的包扎使得面罩通氣變得困難甚至無法通氣, 因擔心會破壞修補后口咽和鼻咽的解剖結(jié)構(gòu), 通氣道或喉罩可能也無法使用。 為了確保氣管導管拔除后患者的安全, 麻醉醫(yī)生應首先考慮2個問題: (1)氣管套囊放氣后導管周圍是否有漏氣？ (2)如果患者在拔管過程中出現(xiàn)氣道梗阻, 緊急通氣包括外科建立氣道是否可行？如果以上答案是肯定的則可嘗試拔管[24]。 預計未有術(shù)后拔管困難的患者, 術(shù)后在蘇醒室內(nèi)完全清醒, 肌張力恢復, 自主呼吸好, 血流動力學平穩(wěn)情況下, 充分供氧并吸盡患者氣道分泌物和胃內(nèi)容物, 予以拔除氣管導管, 并予以面罩吸氧, 嚴密觀察, 確定安全后方可以送回病房。 對于大范圍的聯(lián)合手術(shù), 下頜骨截骨超過中線, 手術(shù)涉及舌根、 咽腔和喉的手術(shù), 同期雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù), 大面積口內(nèi)有游離組織瓣的患者需要術(shù)后行預防性氣管切開[25]。 對于經(jīng)過選擇的顱頜面腫瘤大手術(shù)的患者, 延遲拔管非常常見, 對于術(shù)后局部腫脹明顯、 可疑出血或手術(shù)部位可能影響呼吸的病例, 延遲拔管更加安全。 只要有適當?shù)男g(shù)后監(jiān)測, 可以避免術(shù)后常規(guī)的預防性氣管切開, 術(shù)后保留氣管導管, 在監(jiān)護室拔管的時間為術(shù)后的(1.1±0.9) d, 可以保證患者的安全[26]。 對于預料困難氣管拔管的患者, 拔管時可以使用氣管交換導管或細的導管[27], 為緊急情況下能迅速重新插入氣管導管, 交換管擱置20～30 min后再拔除, 拔管前還需常規(guī)備有環(huán)甲膜穿刺、 氣管切開裝置等, 拔管后患者仍需嚴密監(jiān)測。

口腔頜面腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移術(shù)麻醉中圍術(shù)期氣道管理是保證患者生命安全的重要環(huán)節(jié), 同時由于手術(shù)創(chuàng)面大、 出血多、 手術(shù)時間長, 術(shù)中麻醉要做好保溫, 保持循環(huán)穩(wěn)定, 保證皮瓣微血管通暢并防止各類并發(fā)癥。