李如月　陳莉　朱歡歡　徐美玲　傅巧美

【摘? 要】目的：研究觀察不同沖管液在預(yù)防鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管中運用的效果。方法選取我院2018年1—10月住院的胃癌患者208例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（103例）和對照組（105例），對照組采用常規(guī)溫開水20ml脈沖式?jīng)_管方法，觀察組使用胰酶混合碳酸氫鈉液體20ml脈沖式?jīng)_管方法;觀察比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)的堵管率、及鼻腸管再置管率的影響。結(jié)果出院時，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)堵管率、鼻腸管再置管率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論胰酶混合碳酸氫鈉液體沖管液能有效的降低鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管率，從而提高護理工作的滿意度。效果優(yōu)于常規(guī)方法。

【關(guān)鍵詞】胰酶;腸內(nèi)營養(yǎng);堵管

【中圖分類號】R472????? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0107-01

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是指通過胃腸道內(nèi)給予患者每日所需要的營養(yǎng)成分。在腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療中，鼻腸管堵塞是最常見的機械并發(fā)癥之一。近年有文獻報道堵管的發(fā)生率為 8.7% ～25.6%^[1-2]。鼻腸管堵塞影響因素有：導(dǎo)管本身材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細、置管時間長、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)液輸注方法、經(jīng)導(dǎo)管用藥^[3]。還有沖管液的選擇、沖管的方式也是非常重要的因素，以及管飼中、管飼后未及時沖管等因素。喂養(yǎng)管堵塞后，更換管道不僅增加了對患者的刺激和費用，同時也增加了護理的工作量和潛在的護理風(fēng)險。

我科臨床上常規(guī)使用復(fù)爾凱flocareCH10的鼻腸管，對鼻腔刺激小，患者易耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴速易控制，但同時因為其管腔較為細長，管飼的食物及藥物顆粒等易附著、沉積于管壁，造成管腔的堵塞。Hu等^[4]認為管飼的食物及藥物，特別是藥物粉末是造成管腔堵塞的常見原因。王麗^[5]通過對74例行鼻空腸營養(yǎng)患者的回顧性分析，支持這一觀點。既往研究均建議在管飼過程中發(fā)現(xiàn)管道欠通暢時立即應(yīng)用10ml注射器抽吸生理鹽水反復(fù)沖洗，如沖洗無效用碳酸氫鈉或胰酶反復(fù)沖洗^[6-7]。鄭傳敏^[23]在其后對40例經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持在SAP患者的RCT中支持這一觀點。管道堵塞導(dǎo)致重復(fù)插管會增加患者的痛苦，影響術(shù)后營養(yǎng)支持。因此，早期預(yù)防及處理鼻空腸管堵塞對于其管道護理顯得尤為重要。

我科胃癌術(shù)后患者通常采用康全甘行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。這是因為腹部手術(shù)后的病人常常存在膽鹽、胰酶和肉毒堿的缺乏等狀況?？等势渲饕煞轂樗?，麥芽糊精，乳清蛋白水解物等，并能快速水解供能，減輕了肝的負擔(dān)^[8]。

臨床采用的胰酶膠囊為豬胰中提取的含多種酶的顆粒狀混合物，每粒0.15g含有胰脂肪酶10000歐洲藥典單位、胰淀粉酶8000歐洲藥典單位、胰蛋白酶600歐洲藥典單位。微粒到達小腸時，釋放出脂肪、淀粉、蛋白的分解酶，消化脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)，成人每天劑量不超過10000單位胰脂肪酶/每公斤體重^[9]。5%碳酸氫鈉注射液也是臨床常見的針劑藥，價格低廉，便于保存。Ferrie等^[10]的案例報告中指出，含有胰酶的酶微膠囊和碳酸氫鈉添加在鼻飼液中，碳酸氫鈉的堿性更有助于保持最佳的酶活性，長時間發(fā)揮作用，避免堵管。

本研究以2018年1-10月入住我科的胃癌患者為對象，分別采用傳統(tǒng)溫開水脈沖式以及胰酶混合碳酸氫鈉液體脈沖式?jīng)_管，通過效果觀察現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象選取1018年1-10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胃腸外科住院治療的胃癌患者208例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)臨床診斷為胃癌，并擬行胃癌根治術(shù);②年齡18-75歲;③神志清楚，有一定的溝通和理解表達能力;④EN支持治療7～30d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查≥3分的患者;②存在明顯心肝腎功能障礙;③合并代謝性疾病，如糖尿病等;④腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻、嚴重休克、腸道局部缺血患者;⑤非計劃拔管的患者;⑥EN支持少于1周或超過4周時間的患者;⑦沖管頻率無規(guī)律或沖管頻率非q4h沖管一次的患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（103例）和對照組（105例）。對照組男51例，女54例，年齡26∽71歲，平均年齡（52.38±11.59）歲，觀察組男52例，女51例，年齡27∽72歲，平均年齡（54.23±12.74）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

1.2干預(yù)方法

對照組患者手術(shù)后，采用腸道泵控速輸注的方法，若需管內(nèi)用口服藥時，將藥物研碎完全溶解后管飼注入，并且在用藥前后各生理鹽水或溫開水20ml沖管1次，鼻腸管使用生理鹽水或溫開水q4h20mL沖管。營養(yǎng)液采用由低速度逐漸增加至病人可耐受的速度，用腸泵控制輸注速度，泵入溫度為常溫。

觀察組采用腸道泵控速輸注的方法，若需管內(nèi)用口服藥時，將藥物研碎完全溶解后管飼注入，沖管液配制：將2粒胰酶膠囊溶于常溫下5%碳酸氫鈉液20ml30分鐘，配制而成。在管飼用藥前后用此沖管液20ml沖管1次，鼻腸管使用此沖管液q4h20mL沖管。營養(yǎng)液采用由低速度逐漸增加至病人可耐受的速度，用腸泵控制輸注速度，泵入溫度為常溫。

1.3評價方法 對比兩組胃癌術(shù)后患者，腸內(nèi)營養(yǎng)液在輸注過程中堵管的發(fā)生率，鼻腸管再置管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析? 采用spss21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對本文208例行鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的胃癌患者的指標(biāo)數(shù)據(jù)進行分析，卡方檢驗，以%形式展開輸注過程中堵管的發(fā)生，鼻腸管再置管率。兩組患者組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義以P<0.05展開。

2 結(jié)果

2.1 對比出院時兩組患者輸注過程中堵管的發(fā)生，鼻腸管再置管率，觀察組均低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）、

3 討論

文獻有關(guān)沖管方式的報道較為集中，均關(guān)注于沖管方式、沖管用水量、溫度和間隔時間等。對于胃癌患者，由于術(shù)前腫瘤的消耗，手術(shù)的巨大創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激和高分解代謝狀態(tài)，術(shù)后常伴有嚴重營養(yǎng)不良。使得術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹脹、腹痛等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率可達20%～40%^[11]，由于腸道耐受力有限，患者往往因為不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，而被迫減慢EN輸注速度，，指南^[12]推薦管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速10-20ml/h開始，可能需要5-7天才能達到目標(biāo)攝入量。有報告認為需給予較快的泵注速度（維持速度大于50ml/H）方能減少堵管發(fā)生^[13]。目前預(yù)防堵管的主要措施為每輸注 2～8 h 用20～50 mL溫水脈沖式?jīng)_洗^[14]，多項研究發(fā)現(xiàn)^[15-17]，沖管頻率越高喂養(yǎng)管堵塞發(fā)生率越低。

為了防止堵管，護理人員沖管頻率相應(yīng)增加，反而增加了患者的腸道負擔(dān)，同時也增加了護理工作量，堵管多發(fā)生在夜間或清晨，這與晚夜班護士工作量大，臨床工作中喂養(yǎng)管未及時沖管或沖管次數(shù)不足原因造成喂養(yǎng)管堵塞有關(guān)。因此臨床上使用合適的沖管液體，既可降低喂養(yǎng)管堵塞率又可減少醫(yī)務(wù)工作者的工作量。最終提升患者滿意度，并進行即時反饋促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

參考文獻

[1]????? 張玉蘭.兩種鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)法治療重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的比較觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1105-1106.

[2]????? 于健春，張嚴.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理使用及其并發(fā)癥的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1999，26（3）：162-164.

[3]????? 蔡東聯(lián)，齊陽.家庭營養(yǎng)治療[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12（6）：406-410.

[4]????? HuB，Johnson N D，Racadio J，etal.Exchange of an occluded naojejunal tube facilitated by angioplaty balloon-induced rupture[J].Pediatr Radiol，2009，39 （8）：832-835.

[5]????? 王麗.空腸營養(yǎng)管堵管、脫管原因分析及護理對策[J].全科護理，2010，8（2）：500- 501.

[6]????? 曾妃.機械通氣患者胃鏡下置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].護理與康復(fù)，2008，7（6）：436-438.

[7]????? 陳邦素，張亞兒.重癥急性胰腺炎經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（22）：3248-3249.

[8]????? 王新穎，潘詩海，柳欣欣，等.富含中鏈脂肪酸和蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)改善腹部中等以上手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（4）：329-332.

[9]????? 范秀娟，張達磊，李桂生.溫度及不同濃度乙醇對胰酶活力的影響[J].中國生化藥物雜志，2001，22（2）：95.

[10]??? Ferrie S，Graham C，Hoyle M.Pancreatic enzyme supplementation for patient receiving enteral feed [J].Nutrition? in Clinical Practice，2011，26（3）：349-351.

[11]??? 毛春英.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（5）：676.

[12]??? 中華醫(yī)學(xué)會，臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊（2008版）.

[13]??? 劉素娥，李梅，程梅容.食管癌術(shù)后患者十二指腸營養(yǎng)管堵管原因分析及護理[J].護理學(xué)報，2010（6）：66-67.

[14]??? 李寧，于健春，蔡威.臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療學(xué)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012：208.

[15]??? 梁桂珍，朱剛.沖管頻率對喂養(yǎng)管堵塞的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（3）：398-402.

[16]??? 黃嬌英.危重患者經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管堵管和脫管的原因及護理干預(yù)[J].解放軍護理雜志，2011，4（28）：56-57.

[17]??? 梁桂珍，朱剛，廖珊，等.沖管方式在腸內(nèi)營養(yǎng)管飼中預(yù)防堵管的研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（3）：154-156.