王曉鵬，瞿俊文，袁志青，王貴陽，潘若谷，李可為

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）分別于1974年和1983年被首次報道后，現(xiàn)已成為ERCP治療膽總管結(jié)石的有效手段。自2003年起隨著ERCP技術(shù)的不斷進步，EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石逐漸得到推廣。據(jù)相關(guān)文獻報道，延長EPBD擴張時間能提高ERCP手術(shù)成功率及降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[1]，但也有學者持相反觀點[2-4]。因此，本研究采用前瞻性隨機對照方法探討EST聯(lián)合EPBD不同擴張時間治療膽總管結(jié)石的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2017年7月至2018年5月期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科行ERCP取石的61例患者臨床資料，采取隨機數(shù)字法分成三組：A組22例（球囊擴張時間30 s）、B組21例（球囊擴張時間60 s）和C組18例（球囊擴張時間180 s）。三組性別、年齡、結(jié)石最大直徑、膽管最大直徑、憩室旁乳頭的發(fā)生率等基線數(shù)據(jù)具有可比性（P＞0.05），見表1。病例納入標準：經(jīng)CT、MRCP擬診為單純膽總管結(jié)石的患者，年齡≥18歲，入組患者術(shù)前血清淀粉酶正常。排除標準：入組前有EST或EPBD史，合并有膽囊結(jié)石者，急性膽管炎，黃疸，良惡性膽道狹窄的患者，嚴重的凝血功能障礙及其他臟器功能障礙，膽總管十二指腸瘺?；颊咧橥猓芯客ㄟ^本單位倫理學審查。

表1 三組術(shù)前基線資料

1.2 操作方法

ERCP使用側(cè)視十二指腸鏡（TJF-260），術(shù)前禁食8 h，口服利多卡因膠漿，肌注安定10 mg和山莨菪堿10 mg，患者取左側(cè)俯臥位。插管成功后，行診斷性造影，根據(jù)造影情況測量膽總管直徑和膽總管最大結(jié)石橫徑及數(shù)量，視乳頭情況及結(jié)石大小情況行EST，記錄切開長度，根據(jù)膽總管遠端直徑選擇合適直徑的球囊擴張導管，使球囊中部位于乳頭位置，連接帶有壓力表的注射器緩慢注入稀釋的造影劑至合適壓力，球囊腰部狹窄段消失達到球囊直徑后開始計時，分別維持不同擴張時間后減壓拔除球囊。根據(jù)術(shù)中情況，選擇取石球囊或網(wǎng)籃取出結(jié)石，視情況決定是否需要碎石。取石后再次造影顯示無明顯結(jié)石，確認無活動性出血后常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后常規(guī)予禁食、生長抑素24 h靜脈維持、消炎痛塞肛預防胰腺炎發(fā)生，外加補液、抗感染、保肝及其他對癥支持治療，術(shù)后24 h行鼻膽管造影，若無殘余結(jié)石，造影后6 h患者無不適癥狀后拔除鼻膽管；若有，則即刻再次ERCP取出。

1.3 觀察指標

主要包括各組取石成功率（根據(jù)術(shù)中最后一次造影及次日鼻膽管造影確定是否有殘石）、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及費用、術(shù)后并發(fā)癥（高淀粉酶血癥、胰腺炎、術(shù)后出血、穿孔、膽管炎等）發(fā)生率。診斷標準：（1）胰腺炎采用2012年亞特蘭大急性胰腺炎診斷標準：持續(xù)性腹痛＞24 h；血淀粉酶大于正常值上限的3倍；符合胰腺炎影像學證據(jù)。（2）高淀粉酶血癥：血淀粉酶大于正常值上限的3倍。（3）出血：術(shù)后出現(xiàn)嘔血黑便或血紅蛋白下降＞2 g/dL。（4）穿孔：有皮下氣腫或CT可見后腹膜積氣。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用[例（%）]，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組切開長度、擴張球囊直徑、手術(shù)時間等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），均未使用碎石器。三組殘石率、胰腺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），高淀粉酶血癥發(fā)生率隨球囊擴張時間延長而降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組均無出血、穿孔、膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥。三組患者住院時間和住院費用無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標及并發(fā)癥情況

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道常見病、多發(fā)病，EST易引起出血、穿孔等并發(fā)癥，EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率明顯高于EST。EST聯(lián)合EPBD取石的一期成功率明顯高于單獨使用EST，碎石技術(shù)的使用率顯著低于EST[5]，但其術(shù)后的不良事件（胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥）的發(fā)生率未見明顯差異[6-8]。

盡管有指南及文獻[9-11]推薦將60 s作為EPBD擴張時間，大部分內(nèi)鏡醫(yī)師也采用這個時間，然而尚缺乏充分的證據(jù)證明其取石的有效性及安全性優(yōu)于其他擴張時間，術(shù)中擴張時間長短的選擇大多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習慣。Shen等[12]指出，在膽總管結(jié)石治療方面，短球囊擴張時間（＜5 min）EPBD與EST+EPBD相比胰腺炎發(fā)生率明顯增高（18.4%vs5.3%，P=0.002），長球囊擴張時間（＞5 min）EPBD相較EST+EPBD術(shù)后出血發(fā)生率顯著降低（0vs8.7%，P=0.047），研究者認為這可能是因為球囊的有效擴張能夠減輕取石過程所帶來的損傷，同時有效充分的擴張具有壓迫止血的功能。另一項170例患者的隨機對照研究中[13]，研究者也得出了球囊擴張5 min相較于1 min，其胰腺炎發(fā)生率（7.1%vs19.8%，P=0.024）及取石失敗率（7.1%vs19.8%，P=0.024）都顯著降低的相似結(jié)論。不僅如此，2012年的一項Meta分析[14]表明短擴張時間（≤1 min）EPBD相較于EST其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率更高，而長擴張時間EPBD（＞1 min）相較EST術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率更低。但是，亦有學者持相反觀點。Hakuta等[2]的回顧性研究中，將擴張時間為15 s的EPBD組與5 min的EPBD組進行比較，盡管5 min組的取石成功率更高，碎石器使用率更低，然而兩組術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Bang等[3]將20 s擴張時間與60 s擴張時間進行比較，得出二者有效性和安全性相當?shù)慕Y(jié)論。門昌君等[4]在EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石的隨機對照研究中根據(jù)球囊擴張時間將患者分為0 min、1 min、3 min、5 min組，四組術(shù)后取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。齊紅敏等[15]在不同擴張時間（0 min、1 min、3 min）對于術(shù)后胰腺炎發(fā)生率影響的研究中證明了胰腺炎的發(fā)生率與擴張時間長短無關(guān)。

不難看出，既往對于EPBD最佳擴張時間的討論仍然存在諸多爭議，不僅如此對于擴張時間的研究報道大多局限于探究單獨使用EPBD治療膽總管結(jié)石的最佳擴張時間，對于EST+EPBD治療膽總管結(jié)石最佳擴張時間的報道非常有限，仍需進一步研究。本次研究中三組僅A組中1例患者術(shù)后發(fā)生胰腺炎，三組胰腺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。隨著擴張時間的延長，高淀粉酶血癥的發(fā)生率降低并且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），推測延長球囊擴張時間能夠預防術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生。除胰腺炎外，三組均未出現(xiàn)穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。本研究中發(fā)生殘石3例，其中A組1例，B組2例，均于術(shù)后第二天再次行ERCP以取石網(wǎng)籃取凈殘石，但三組殘石率未見統(tǒng)計學差異。分析其原因，3例殘石患者的結(jié)石類型均為散在型，其中1例患者結(jié)石直徑大于10 mm，大直徑結(jié)石及散在結(jié)石均為術(shù)后殘石的危險因素，對于此類殘石高?；颊呷∈g(shù)后常規(guī)鼻膽管次日造影確認取凈結(jié)石十分必要。針對殘石的預防，有文獻報道[16]取石成功后采用滅菌生理鹽水灌注的方法，灌注組殘石發(fā)生率（6.8%）較非灌注組（22.7%）明顯降低（P=0.01）。術(shù)后殘石加重患者經(jīng)濟負擔、延長住院時長、增加手術(shù)所帶來的風險及痛苦，對于術(shù)后殘石的預防亦應受到重視。不僅如此，對于擴張球囊直徑的選擇，應以大于結(jié)石直徑同時不超過膽總管遠端直徑的長度為宜，超過膽管遠端直徑的擴張易引起穿孔等嚴重并發(fā)癥。除此以外，對于球囊注入稀釋造影劑至合適擴張直徑的最佳時間也缺乏臨床證據(jù)，大多文獻認為應以緩慢擴張為宜以防止因過快過度擴張而引起的穿孔。

總之，本研究認為EST+EPBD是ERCP取石的有效手段，球囊擴張時間與取石成功率及術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率沒有關(guān)系，因此，在EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石時，縮短擴張時間至30 s安全有效，值得推薦。

另外，本研究僅為單中心研究，入組患者數(shù)也相對較少，因此仍然需要進一步實施大樣本多中心RCT研究以確定最佳球囊時間。