雷澤華，高峰畏，趙欣，蔣康怡，謝青云，龔杰，烏建平，付金強(qiáng)，杜波，王志旭

（樂山市人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，四川 樂山 614000）

自1987年法國(guó)Moure等完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）至今，LC因其創(chuàng)傷小、操作方便、安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)成為目前治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1-3]。但術(shù)中膽管損傷仍然是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如何避免LC術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷一直是國(guó)內(nèi)外關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。近年來，隨著分子影像技術(shù)的迅速發(fā)展，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）作為一種近紅外熒光染料被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡外科手術(shù)中[4-5]。筆者利用ICG經(jīng)膽管排泄及在近紅外光下顯像特點(diǎn)，采用特定的熒光顯像系統(tǒng)在LC術(shù)中實(shí)現(xiàn)肝外膽管顯像來避免術(shù)中膽管損傷，從而達(dá)到安全切除膽囊。現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2019年5月我院收治的30例擇期行LC治療的患者資料，其中男18例，女12例；年齡54（31～79）歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎22例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2例，膽囊膽固醇沉積癥6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前結(jié)合患者病史及腹部超聲影像學(xué)檢查初步診斷為膽囊良性病變。（2）符合行LC手術(shù)治療指征并行ICG熒光引導(dǎo)下的LC。（3）患者一般情況可，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，肝功能Child-Pugh A級(jí)。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)ICG制劑過敏或碘過敏者。（2）肝功能異常及肝功能Child-Pugh B、C級(jí)。（3）存在膽管梗阻癥狀患者，及膽汁代謝或排泄異常。（4）考慮膽囊惡性病變患者。（5）有其他臟器功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批授權(quán)。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用ICG熒光顯像技術(shù)引導(dǎo)行LC。近紅外線熒光成像系統(tǒng)采用國(guó)產(chǎn)歐普曼迪2100系列，試劑為注射用吲哚菁綠（25 mg）粉劑（瑞度）。ICG熒光成像方法：（1）術(shù)前患者先行ICG皮試，判斷是否存在過敏。（2）以滅菌注射用水10 mL及ICG 25 mg配置ICG注射液備用；（3）給藥方法：手術(shù)開始前60 min或30 min ICG注射液以2 mL（5 mg）的劑量自肘靜脈注入。

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，采用常規(guī)“三孔法”行LC，經(jīng)臍孔處建立氣腹及做觀察孔。熒光成像系統(tǒng)開機(jī)后，將成像鏡頭置于術(shù)野上方約20～30 cm處，然后通過熒光成像系統(tǒng)的顯示器觀察膽囊管及膽總管顯像情況。顯像滿意者，利用電鉤逐步解剖出膽囊三角中的膽囊動(dòng)脈、膽囊管及其與膽總管匯合部，在熒光引導(dǎo)下精確離斷并利用惰性或生物夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，逐步分離膽囊床至膽囊完全脫離膽囊床，經(jīng)臍取出膽囊標(biāo)本，解除氣腹，縫合戳孔，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪情況

（1）術(shù)中情況：ICG熒光影像系統(tǒng)膽囊管及膽總管顯像成功率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）術(shù)后病理學(xué)檢查和隨訪：采用門診和電話的方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生活質(zhì)量情況，隨訪時(shí)間截至2019年5月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

30例手術(shù)中29例顯像，1例未顯像。29例顯像中27例術(shù)中膽囊管、膽總管及兩者匯合部均顯像成功（圖1A、B）；2例只有膽總管顯像，膽囊頸管未顯像，此2例均為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽囊腫大（圖1C）。1例未顯像者系膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎癥術(shù)中膽囊三角區(qū)水腫炎癥，粘連致密，膽囊管及膽總管均未顯像。30例患者無術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生，術(shù)中無其他并發(fā)癥發(fā)生。30例患者手術(shù)時(shí)間為35（27～65）min，術(shù)中出血量為3（0～10）mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后住院時(shí)間為3（2～5）d，1例發(fā)生臍部傷口紅腫，余患者均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，全部患者按計(jì)劃出院。

2.3 術(shù)后病理學(xué)檢查和隨訪結(jié)果

術(shù)后病理學(xué)檢查示22例膽囊慢性炎癥，2例膽囊急性炎癥，6例膽囊膽固醇沉積癥。所有患者的均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間1～5個(gè)月，無訴不適。

3 討論

隨著LC在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的廣泛開展，LC術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷也越來越得到臨床醫(yī)師的重視，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心報(bào)道LC術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率在0.1%～0.3%[6-9]。膽管損傷會(huì)造成膽漏、膽管狹窄及感染等不良后果，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，增加再次手術(shù)甚至反復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可引起死亡，不僅給患者帶來巨大痛苦，降低生活質(zhì)量，還會(huì)給社會(huì)和有限的公共資源造成巨大負(fù)擔(dān)。有研究表明，LC術(shù)中造成膽管損傷的主要原因包括：（1）術(shù)者技術(shù)因素，如利用電鉤不當(dāng)?shù)葘?duì)膽管造成熱損傷；（2）對(duì)肝外膽管解剖變異認(rèn)識(shí)不足造成，如存在副肝管、膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位異常等；（3）炎癥所致膽囊三角區(qū)充血、水腫、致密粘連等病理因素是LC術(shù)中發(fā)生膽管損傷的高危因素和直接原因[10-12]。因此在LC術(shù)中如能實(shí)現(xiàn)對(duì)肝外膽管的可視化早期定位操作，是避免醫(yī)源性膽管損傷的重要手段。

圖1 ICG熒光顯像技術(shù)下LC術(shù)中操作圖

目前已有報(bào)道術(shù)中膽管造影（intraoperative cholangiogram，IOC）可用于術(shù)中確定膽管解剖結(jié)構(gòu)和避免膽管損傷[13-14]，但因IOC會(huì)延長(zhǎng)LC手術(shù)時(shí)間以及增加患者X射線的暴露，操作較為繁瑣和配置放射設(shè)備等因素，國(guó)內(nèi)外大中心都不推薦IOC做為L(zhǎng)C的術(shù)中常規(guī)操作，并且最近的研究表明LC術(shù)中行IOC并不能降低膽管損傷的發(fā)生[15-16]。而ICG染料是一種與蛋白質(zhì)結(jié)合在近紅外光（750～810 nm）的照射下可以發(fā)射熒光的理想物質(zhì)，其被應(yīng)用于人體醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，日本外科醫(yī)師最早將ICG熒光成像應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)當(dāng)中，利用其只經(jīng)膽汁排泄的特性來顯現(xiàn)肝膽結(jié)構(gòu)[17-19]。2009年Ishizawa等[18]首次報(bào)道了將ICG熒光影像技術(shù)應(yīng)用于LC術(shù)中，并取得較好的熒光膽管造影效果。因ICG熒光影像技術(shù)相比于IOC操作方便且術(shù)中膽管顯像更加清晰等優(yōu)勢(shì)，國(guó)外已有多篇臨床報(bào)道[20-23]證實(shí)其可行性及安全性，但國(guó)內(nèi)關(guān)于ICG熒光顯像技術(shù)應(yīng)用于LC卻鮮有報(bào)道。

筆者總結(jié)的應(yīng)用體會(huì)如下：（1）ICG給藥的時(shí)機(jī)、劑量、方式，本應(yīng)用中采用25 mg粉劑配10 mL滅菌注射用水，術(shù)前60 min或30 min以2 mL（5 mg）的劑量自肘靜脈注入能夠獲得肝臟及膽管的良好的顯像。因此筆者認(rèn)為術(shù)前60 min給藥和30 min給藥，肝外膽管顯像效果差異不大。國(guó)外有報(bào)道[21-22]術(shù)中采用經(jīng)膽囊直接推注或經(jīng)膽總管推注ICG配制液獲得良好膽管顯像，但筆者認(rèn)為在膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸管情況下直接推注不能獲得良好顯像，而且容易導(dǎo)致術(shù)中ICG造影劑外泄入腹腔干擾手術(shù)視野，影響膽管的定位及存在損傷膽總管的可能。LSF等[23]回顧性分析文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出給予ICG 10 mg后5～25 h內(nèi)熒光劑膽管肝臟比值最高，但目前最佳給藥時(shí)機(jī)及劑量尚存在爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為應(yīng)依據(jù)個(gè)體肝功能代謝能力給藥，以期有更科學(xué)的研究給出更可靠的依據(jù)。（2）肝外膽管系統(tǒng)的顯像及早期定位方面，本研究中膽總管顯像率96.7%（29/30），膽囊管顯像率90%（27/30），與國(guó)外Daskalaki等[22]及Ankersmit等[23]報(bào)道基本一致，1例急性膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊周圍組織水腫、粘連影響膽囊管及膽總管顯像，部分患者未解剖膽囊三角即可實(shí)現(xiàn)膽管顯像但部分患者需解剖膽囊三角周圍組織方可顯像，因此膽囊三角的組織條件也是影響是否顯像的關(guān)鍵，而膽囊頸管結(jié)石是膽總管顯像而膽囊管不顯像的一個(gè)重要因素，本研究中ICG未能實(shí)現(xiàn)膽囊及膽囊管內(nèi)結(jié)石的顯像，相比于X射線對(duì)膽管結(jié)石的顯像是ICG熒光技術(shù)的局限性。（3）術(shù)中膽管損傷并發(fā)癥方面，本組未出現(xiàn)術(shù)中膽管損傷，筆者認(rèn)為相比于普通LC，在ICG熒光引導(dǎo)下行LC術(shù)野更加清晰，對(duì)于膽總管及膽囊管與膽總管匯合部定位更加準(zhǔn)確，特別對(duì)存在肝外膽管有變異者，術(shù)中能顯像出變異膽管而避免造成損傷。對(duì)于基層醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，術(shù)中使用ICG熒光影像技術(shù)更能夠降低膽管損傷的發(fā)生。對(duì)于開展LC日間手術(shù)的中心，這一技術(shù)的應(yīng)用將使LC更加安全、高效，但需要多中心的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)中利用ICG熒光顯像技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)膽總管及膽囊管的早期定位，有助于實(shí)現(xiàn)膽囊切除時(shí)對(duì)肝外膽管系統(tǒng)的可視化，避免術(shù)中因?qū)Ω瓮饽懝茱@示不清帶來的醫(yī)源性肝外膽管損傷的發(fā)生，這一技術(shù)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)安全有保障，具有良好的應(yīng)用前景。