雷光林，李媛媛，胡雄偉，洪智賢

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心，北京 100039，1.肝膽外科一中心，2.肝硬化內(nèi)科診療中心）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌癥相關死亡原因的前列，已經(jīng)成為影響健康的主要疾病[1-2]。其中肝細胞癌為原發(fā)性肝癌的主要類型[3]，目前針對肝細胞癌主要是以外科手術切除為主導的多學科綜合治療。由于肝癌患者多存在微血管癌栓，復發(fā)率較高，且我國85%的肝細胞癌患者都合并有肝硬化，而解剖性肝切除術可將主癌灶及其肝段內(nèi)微轉移灶完全切除，同時最大限度地保持剩余肝臟結構和功能完整，減少術中出血量并獲得安全切緣，有助于改善肝癌患者的預后，從而成為治療肝細胞癌合并肝硬化的標準方法之一[4-6]。但是解剖性肝切除術中斷面定位較難，目前采用的主要方法有美藍染色，阻斷相應入肝血流后根據(jù)缺血線確定斷面，但是此類方法僅能確定肝表面的切緣，肝實質(zhì)深部斷面切緣確定較難。2009年日本Inoue等[7]在吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光融合影像引導下完成了開腹解剖性肝切除術，實現(xiàn)了肝臟的三維染色，可全程指引肝實質(zhì)的離斷。隨著近年來腹腔鏡肝切除技術逐漸成熟，吲哚菁綠熒光染色技術也逐漸應用于腹腔鏡解剖性肝切除術，并全程指引肝實質(zhì)的離斷?，F(xiàn)回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2016年1月31日至2017年6月30日收治的90例肝癌合并肝硬化患者，探討ICG熒光染色技術在肝細胞癌合并肝硬化患者中行腹腔鏡解剖性肝切除術的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共90例肝細胞癌合并乙型病毒性肝炎性肝硬化患者，均為病理證實。術前都已抗病毒治療，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均為輕度，fi brosca結果為16～20 kPa，術前肝功均為Child A級，甲胎蛋白高于正常。腫瘤直徑為2～8 cm，主要分布于肝II～VIII段及相應亞段。但術前均未接受放療、化療等輔助治療。所有患者均行腹腔鏡下解剖性肝切除術治療（術式包括解剖性右半肝切除術、解剖性左半肝切除術、解剖性肝右前葉切除術、解剖性肝右后葉切除術、解剖性肝S8段及解剖性肝S4b段切除術等）。根據(jù)術式不同分為2組：應用ICG熒光染色于腹腔鏡解剖性肝切除術36例（A組），其中男20例，女16例，年齡33～67歲；單純腹腔鏡解剖性肝切除組54例（B組），其中男31例，女23例，年齡36～70歲。本研究通過我院倫理委員會審批，批號為倫審第S2016-01-03，所納入患者術前均簽署知情同意書。兩組患者術前年齡、性別、腫瘤大小、肝功能、甲胎蛋白等比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

解剖性肝切除術都采用傳統(tǒng)五孔法。解剖第一肝門或者離斷肝實質(zhì)后選擇相應肝段或者亞段的Glisson系統(tǒng)，予以夾閉后離斷，沿肝表面缺血線離斷肝實質(zhì)，解剖性切除相應肝段，肝實質(zhì)離斷過程采用Pringle法阻斷第一肝門。

ICG熒光染色技術引導下行腹腔鏡下解剖行肝切除分正染法和反染法兩種。正染法：在腹腔鏡下解剖性肝切除技術基礎上，在經(jīng)皮或者腹腔鏡超聲引導下定位相應肝段或者亞段門靜脈，或分離出相應肝段或者亞段Glisson后，向?qū)味位蛘邅喍蔚拈T脈內(nèi)注入吲哚菁綠（0.25～0.5 mg），然后完整切除染色部分肝臟即可。反染法：分離出相應肝段或者亞段Glisson后，離斷相應Glisson系統(tǒng)，通過外周靜脈靜推吲哚菁綠（0.75～1.25 mg），完整切除未染色部分肝臟即可。見圖1。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術時間，術中出血量，術中發(fā)現(xiàn)新病灶例數(shù)，術后肝功情況[（包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）]，術后并發(fā)癥情況（包括術后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等）以及術后無復發(fā)生存率等。本組所有患者均接受術后隨訪，包括術后門診復查及電話隨訪等，隨訪時間為1.5～2年。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，計量資料兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 ICG染色技術在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用圖示

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術中新發(fā)病灶數(shù)比較

A組手術時間、術中出血量都少于B組，且A組患者術中新發(fā)病灶數(shù)明顯高于B組（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中新發(fā)病灶數(shù)比較

2.2 兩組患者術后第1天肝功能指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者術后第1天肝功能指標明顯好于B組患者，A組患者術后并發(fā)癥（包括術后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等）發(fā)生率低于B組患者（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后無復發(fā)生存率比較

A組無復發(fā)生存率明顯高于B組，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.032），見圖2。

3 討論

目前肝細胞癌的主要治療方式包括手術切除、射頻消融、介入治療、放射治療等，但外科手術切除目前仍然是肝癌患者首選治療方法，其遠期療效較射頻消融等方法更好[8-10]。肝細胞癌的主要特性是在生長過程中侵犯門靜脈分支，在門靜脈內(nèi)形成癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT），而PVTT很容易沿著門靜脈分支在肝內(nèi)播散形成肝內(nèi)轉移灶，這也是肝癌復發(fā)和轉移的主要途徑。有研究表明，與非解剖性肝切除比較，行解剖性肝葉、肝段及亞肝段切除，可徹底切除肝細胞癌的主癌病灶及肝段內(nèi)微轉移病灶，降低術后復發(fā)率，提高肝細胞癌患者術后無瘤生存率和總生存率[11-12]。近年來，精準肝切除的基本理念[13-14]逐漸得到肝外科醫(yī)師的認可，其核心內(nèi)容是以盡可能小的創(chuàng)傷侵襲來獲取對腫瘤的徹底根除。因此，腹腔鏡下解剖性肝切除目前已經(jīng)成為肝細胞癌合并肝硬化患者的標準治療方法之一。但是腹腔鏡下解剖性肝切除仍有較多難點，其中最主要的難點是術中肝實質(zhì)離斷的斷面確定比較困難。美藍染色和阻斷相應入肝血流后根據(jù)缺血線確定斷面是目前臨床上常用的兩種確定肝段面的方法，但是這兩種方法在肝癌合并肝硬化患者的手術中有明顯缺點：前者染色時間短、易洗脫，且在肝實質(zhì)離斷過程中斷面的確定并不是十分精確，后者由于肝硬化結節(jié)的干擾而造成缺血線不能清晰辨識。因此，尋找一種能在手術過程中全程實時引導和確定肝段面的方法是腹腔鏡下解剖性肝切除的重要技術突破點。隨著ICG熒光染色技術在肝切除中的應用，我們認為ICG熒光染色能全程實時引導腹腔鏡下解剖性肝切除肝段面的確定，從而達到真正意義上的解剖性肝切除。

表3 兩組患者術后第1天肝功指標、術后并發(fā)癥比較

圖2 兩組患者術后無復發(fā)生存率比較

ICG是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長840 nm左右的近紅外光，ICG是唯一被允許用于人類的七甲川菁染料試劑[15]。因其能被肝臟特異性攝取并經(jīng)膽道排泄，同時不參與腸肝循環(huán)的特性，研究者既能通過ICG標記肝腫瘤，也可通過門靜脈系統(tǒng)標記荷瘤肝段，因此在肝臟外科領域有廣泛應用前景。肝細胞癌由于攝入ICG的機制正常而排出機制障礙，ICG殘留致使腫瘤實質(zhì)持續(xù)呈現(xiàn)熒光[16]。隨著腹腔鏡肝切除技術的不斷成熟，ICG熒光染色技術逐漸使用于腹腔鏡下解剖性肝切除，注入ICG術中可獲得肝表面及實質(zhì)內(nèi)確切持久的熒光染色，既解決了傳統(tǒng)美藍染色時間短、易洗脫的問題，又解決了因肝表面粘連或肝硬化造成的缺血線范圍不能清晰辨識，且無需阻斷肝動脈[17]。本研究結果顯示：ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除的手術時間、術中出血量都明顯少于單純腹腔鏡解剖性肝切除組，分析原因主要為ICG熒光染色后全程引導肝實質(zhì)斷面的離斷，減少術中超聲反復定位等操作。同時由于肝細胞癌攝入ICG的機制正常而排出機制障礙的特性，我們術中發(fā)現(xiàn)新病灶的個數(shù)明顯多于單純腹腔鏡下解剖性肝切除組，增加了R0切除率。由于術中達到了完全標準的解剖性肝切除，而無殘留的壞死肝組織及毛細膽管等，因此ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除組與單純腹腔鏡下解剖性肝切除組比較，術后肝功指標恢復較快，減少了術后并發(fā)癥包括（術后膽漏、滲血、包裹性積液所致發(fā)熱等），降低了術后發(fā)生肝功能衰竭的風險，更加符合近年來提出的加速外科康復理念。同時由于ICG熒光染色腹腔鏡下解剖性肝切除能完全標準的切除相應肝葉或肝段的Glisson系統(tǒng)，導致腫瘤沿門脈分支播散的幾率降低，使手術切除肝癌病灶更加徹底，因此其術后的無復發(fā)生存時間要明顯高于單純腹腔鏡下解剖性肝切除組。

綜上所述，ICG熒光染色引導下的腹腔鏡下解剖性肝切除可以達到真正意義上的解剖性肝切除，而且安全、有效，有利于肝細胞癌合并肝硬化患者的早期恢復，符合加速外科康復理念，有望成為全新的腹腔鏡下解剖性肝切除的主要術式。但是由于肝臟交通支相對較多，因此時常有ICG染色失敗的情況，為此我們通過術前肝臟三維立體重建系統(tǒng)，精確評估各個肝段之間Glisson血流供應情況，提高ICG染色的成功率。