蔣琰,景峰,趙淑媛,劉渠凱,毛恩強

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海，200025）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化系統(tǒng)比較常見的急危重癥，病情危重，病程進展快，死亡率高，占消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率可達20%～30%［1］。SAP 的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，其與膽道疾病發(fā)病率的增加有關［2］。膽囊小結(jié)石和膽汁瘀積是導致膽源性胰腺炎發(fā)病最重要的危險因素。膽源性重癥急性胰腺炎治療以“凡伴有膽道梗阻者應及時解除”為原則［3］，術(shù)中常規(guī)行膽囊造瘺。膽汁回輸是指將引流出或漏出膽汁收集在無菌容器內(nèi)，經(jīng)處理后或直接回輸入患者消化道內(nèi)［4］。膽汁回輸可避免體液、電解質(zhì)等大量丟失，并有加強自身利膽，促進消化吸收功能的作用［5］。研究指出［6］，目前，膽汁回輸方法存在過程復雜、易污染、引流距回輸有時間間隔、需要收集裝置等局限性。國外相關文獻報道及臨床研究處于空白。2012年版《臨床營養(yǎng)護理指南—腸內(nèi)營養(yǎng)部分》推薦意見指出［7］，膽汁回輸應在膽汁引流后6h 內(nèi)完成，每4h 輸注1次。近30年來本院采用的膽汁回輸傳統(tǒng)方法是“膽汁24h 收集，加慶大霉素8 萬U，48h 內(nèi)輸畢”，與指南意見存在一定差距，且操作過程中護士可能直接接觸患者消化液，增加職業(yè)暴露風險。2015年10月—2017年10月本研究遵循指南開展護理用具改良，自行設計一套密閉式膽汁回輸裝置，經(jīng)臨床應用效果較好，現(xiàn)將制作和應用情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 密閉式膽汁回輸裝置的材料

膽汁回輸材料包括一次性精密集尿袋（由計量器和儲蓄袋組成）、外科引流管、無菌橡膠管、針刺式復爾凱泵管（附空氣閥門）、復爾凱蠕動式腸內(nèi)營養(yǎng)泵。密閉式膽汁回輸裝置是一套“引流-收集-轉(zhuǎn)運-輸注”一體式密閉循環(huán)系統(tǒng)。一次性精密集尿袋連接膽囊造瘺管，集尿袋尾端通過外科引流管和橡膠管連接針刺式營養(yǎng)泵管。泵管末端與腸內(nèi)營養(yǎng)泵形成“Y”形對接，實現(xiàn)密閉式膽汁回輸。密閉式膽汁回輸示意圖見圖1，密閉式膽汁回輸實物圖見圖2。

圖1 密閉式膽汁回輸裝置示意圖

圖2 密閉式膽汁回輸裝置實物圖

1.2 密閉式膽汁回輸裝置的應用

1.2.1 方法 膽汁通過膽囊造瘺管自動引流，收集至計量器內(nèi)。責任護士每小時巡視，觀察并記錄膽汁引流色、質(zhì)、量。翻轉(zhuǎn)計量器將膽汁倒入后方儲蓄袋內(nèi)。儲蓄袋下端出口由外科引流管塑料接管和橡膠管連接到針刺式營養(yǎng)泵管，通過蠕動式營養(yǎng)泵克服重力由低處至高處引流膽汁，與腸內(nèi)營養(yǎng)泵管“Y”形銜接，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)同步支持治療。

1.2.2 密閉式膽汁回輸裝置作業(yè)流程 操作前對患者膽汁分泌情況做好護理評估，每小時膽汁引流量≥30mL/h，啟動密閉式膽汁回輸系統(tǒng)。遵醫(yī)囑正確設置膽汁回輸速度由慢到快逐漸增加，一般30～50mL/h。輸注過程中，保持患者床頭抬高30°～40°。如果患者出現(xiàn)胃腸道不良反應，及時調(diào)整泵速，必要時遵醫(yī)囑使用止吐止瀉、促進胃動力藥物對癥處理。如果膽汁每小時引流量＜30mL/h，先行收集4～6h 膽汁至無菌容器內(nèi)。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時，將膽汁收集容器連接營養(yǎng)泵管懸掛式同步回輸?；剌斶^程中，一旦發(fā)生胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應先查明原因，并減慢膽汁和營養(yǎng)液輸注速度，嚴重時停止膽汁回輸或使用促胃腸動力藥，等癥狀緩解后再進行回輸。同時做好患者的解釋工作，取得理解配合，必要時行心理干預，減少患者因精神心理因素方面導致惡心、 嘔吐等不適。膽汁回輸過程中加強營養(yǎng)管沖洗，溫開水20mL 每4h 脈沖式?jīng)_管，確保管路通暢。膽汁回輸裝置中連接的導管均用別針和橡皮筋妥善雙固定于床單位，別針針尖方向背向患者，并在床上預留適宜的導管長度，便于患者翻身和活動，避免導管牽拉。觀察膽汁回輸前后白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、電解質(zhì)、血肌酐、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素等實驗室指標；膽汁培養(yǎng)有無藥敏陽性；治療過程中有無導管滑脫、移位等護理不良事件發(fā)生。

1.2.3 密閉式膽汁回輸裝置的消毒處置 所有患者均采用自行設計的密閉式膽汁回輸裝置進行膽汁回輸?；剌斚到y(tǒng)中精密集尿袋每周更換，其他一次性輸注管每日更換，橡膠管送至供應室高壓蒸汽滅菌。所有導管連接均需注意無菌原則，接口用安爾碘棉簽螺旋式消毒2 遍。

2 效果評價

選擇2015年10月—2017年10月本院急診重癥監(jiān)護室膽源性重癥急性胰腺炎患者21例，其中男12例，女9例，年齡18～80 歲，平均（51.43±15.22）歲，均為外科手術(shù)行膽囊造瘺，并予術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸治療，且24h 膽汁引流量≥500mL，膽汁色澤正常、無絮狀物或泥沙樣結(jié)石，患者本人愿意參加研究并簽署知情同意書。結(jié)果：①膽汁回輸過程中，無誤吸、 無導管滑脫及移位發(fā)生。營養(yǎng)管阻塞發(fā)生1例。②患者膽汁回輸后營養(yǎng)指標較前得到改善：使用t 檢驗和Wilcoxon 檢驗方法統(tǒng)計學分析，膽汁回輸前后血紅蛋白、白蛋白、白細胞計數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素、肌酐比較有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；回輸前后電解質(zhì)K+變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但患者膽汁回輸后營養(yǎng)指標均在正常水平或較回輸前極大改善，具體見表1。③護士表示密閉式膽汁回輸裝置操作簡單易行，提高工作效率。④膽汁回輸期間醫(yī)護人員皮膚或黏膜不需直接接觸膽汁。⑤膽汁培養(yǎng)標本檢測出4例耐藥菌（肺炎克雷伯菌2例、銅綠假單胞菌1例、鮑曼不動桿菌1例）。

表1 膽汁回輸前后營養(yǎng)指標的比較分析 ［（n=21，±s）；M（P25～P75）］

表1 膽汁回輸前后營養(yǎng)指標的比較分析 ［（n=21，±s）；M（P25～P75）］

營養(yǎng)指標血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）白細胞計數(shù)（L）電解質(zhì)K+（mmol/L）纖維蛋白降解產(chǎn)物（mmol/L）尿素（mmol/L）肌酐（umol/L）正常范圍113～151 35～55 3.69～9.16*109 3.5～5.5＜5.0 2.5～7.1 53～97回輸前120.71±28.96 34.14±6.53 34.14±6.14 3.00±0.59 18.7（8.9,28.5）8.2（6.8,13.2）80.5（50,106）回輸后134.33±14.56 37.23±4.56 7.36±3.64 4.15±0.56 6.45（4.7，10.6）7.05（3.0,7.8）70.5（53,97）t/Z-3.322-2.940 3.590-0.877-3.910-2.960-2.034 P 0.003 0.008 0.002 0.391 0.001 0.008 0.042

3 討論

3.1 重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置結(jié)構(gòu)設計合理

重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置主要組成材料包括精密集尿袋、 附空氣閥門的針刺式營養(yǎng)泵管和蠕動式營養(yǎng)泵。江方正等［8］指出，使用精密引流袋連接營養(yǎng)泵管對腹部外科危重患者進行消化液引流回輸，取材方便，操作簡單，易于觀察及精確記錄消化液。且計量器上端帶有過濾功能，可過濾消化液中絮狀物等雜質(zhì)，避免引起管道堵塞和胃腸不適反應。連接的營養(yǎng)泵管通過打開空氣閥門，解決了裝置運行過程中密閉式管路負壓問題，避免出現(xiàn)膽汁倒流導致運作中斷現(xiàn)象，已通過多次模擬試驗和臨床使用得到證實。焦丈芹［9］指出，將引流膽汁的通路直接與空腸造瘺管相通后，不能使膽汁引出即被及時回輸至患者體內(nèi)，反而出現(xiàn)輸注的營養(yǎng)液向膽道內(nèi)流注的現(xiàn)象，而蠕動式營養(yǎng)泵可有效解決這一難題。密閉式膽汁回輸裝置也是通過營養(yǎng)泵蠕動運作給予動力，將膽汁由低水位線克服重力向上進行轉(zhuǎn)運，實現(xiàn)高水位線同步回輸，進行腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合支持治療。本研究中膽汁回輸期間未發(fā)生導管滑脫、扭曲受壓、轉(zhuǎn)運不暢等不良事件或機械故障，僅發(fā)生1例營養(yǎng)管堵塞。臨床醫(yī)生分析堵管原因可能與膽汁回輸速度、自體膽汁分泌黏稠度、腸內(nèi)營養(yǎng)沖管頻次、營養(yǎng)管管徑相關。

3.2 重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置可縮短膽汁回輸距引流的時間間隔

膽汁回輸可加強患者自身利膽的作用，促進肝細胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)，對維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和腸黏膜屏障及生理功能、 減少細菌移位具有重要意義，大大降低相關并發(fā)癥的發(fā)生［10-11］。研究證實［12］，消化液回輸時間間隔不宜過長，回輸距引流時間越短，消化液成份變化越小，效果越好。隨著時間繼續(xù)延長，消化液中的有效成份將逐漸減少，細菌培養(yǎng)陽性率越高［13］。孫錦梅等研究指出［14］，回輸距膽汁引流的時間越短，效果越好，能最大程度地保證回輸膽汁的“原汁原味”，從而確保膽汁回輸?shù)淖饔?。密閉式膽汁回輸裝置“即時引流、同步回輸”的運作模式實現(xiàn)膽汁引流后最短時間內(nèi)進行回輸治療，最大程度保障膽汁新鮮度，確保膽汁有效成分活性。本研究中膽汁回輸前后，如血紅蛋白、白蛋白、白細胞計數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素、血肌酐比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），電解質(zhì)K+比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），回輸后所有營養(yǎng)指標均在正常范圍內(nèi)或較回輸前極大改善。說明新型膽汁回輸裝置膽汁回輸后能夠改善患者營養(yǎng)狀況，進而改善腸道功能，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，改善疾病預后。

3.3 密閉式膽汁回輸裝置可簡化護理工作流程減少醫(yī)護人員接觸患者體液的風險

膽汁回輸傳統(tǒng)方法是： ①每天20：00pm 用無菌玻璃瓶收集膽汁；②加入慶大霉素8 萬U 混勻；③放置4℃冰箱冷藏； ④次日6:00am 再次收集膽汁于原玻璃瓶內(nèi)，繼續(xù)放置冰箱冷藏；⑤8:00am 室內(nèi)復溫1h；⑥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)液同步輸注。新型膽汁回輸裝置的膽汁回輸方法是： ①組裝連接新型膽汁回輸裝置，②啟動蠕動式營養(yǎng)泵完成輸注。新型膽汁回輸裝置運作流程實現(xiàn)“引流-收集-轉(zhuǎn)運-輸注”一體化作業(yè)模式，減少中間步驟，簡化作業(yè)流程，省時節(jié)力，故護士反映新型膽汁回輸裝置可提高工作效率。

膽汁通過密閉式管路引流后直接回輸患者體內(nèi)。新型膽汁回輸裝置作為轉(zhuǎn)運“橋梁”，其無縫式結(jié)構(gòu)設計和一體化運作模式降低護理人員皮膚黏膜和患者消化液接觸的風險，有利于職業(yè)防護。本研究中醫(yī)護人員未發(fā)生皮膚或黏膜接觸膽汁。

3.4 密閉式膽汁回輸裝置可減少膽汁被污染的風險

傳統(tǒng)開放式膽汁回輸方式用滅菌玻璃瓶開放式收集膽汁，低溫保存，次日再以玻璃瓶懸掛的方法將膽汁滴注回輸入患者體內(nèi)。開放式收集膽汁的過程中時刻與外界環(huán)境相接觸，容易污染膽汁。新型密閉式膽汁回輸裝置是一套緊密鏈接的循環(huán)密閉系統(tǒng)，減少膽汁暴露，避免膽汁收集、回輸過程中受到污染，最大程度規(guī)避開放式回輸造成細菌感染，保障臨床治療效果和患者安全。本研究中膽汁培養(yǎng)測定4例耐藥菌。通過質(zhì)量督查，責任護士均已做到膽汁回輸裝置銜接嚴格遵循無菌技術(shù)。膽汁培養(yǎng)陽性結(jié)果可能與疾病本身及抗菌藥使用等相關，不排除膽道感染的可能性［15］。故護理人員需嚴密觀察患者的生命體征和主訴。若患者出現(xiàn)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數(shù)升高等表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，及時對癥處理，警惕膽道感染的發(fā)生。

3.5 密閉式膽汁回輸裝置可促進膽汁回輸標準化作業(yè)流程的制訂

目前，國內(nèi)對重癥急性胰腺炎術(shù)后膽汁回輸技術(shù)尚無統(tǒng)一的方法，且對膽汁回輸技術(shù)的報道多基于經(jīng)驗總結(jié)，缺乏證據(jù)支持和規(guī)范的標準作業(yè)流程。目前，本科室科基于護理用具改良創(chuàng)新（密閉式膽汁回輸裝置），也通過查閱文獻、頭腦風暴和專家論證制訂密閉式膽汁回輸標準作業(yè)流程圖，可促進標準化作業(yè)流程的制訂。

4 小結(jié)

密閉式膽汁回輸裝置可實現(xiàn)膽汁“隨時引流，即時回輸，實時監(jiān)控”，可改善患者營養(yǎng)狀況，降低輸注過程中細菌污染風險，減少護理人員職業(yè)暴露。該裝置使用方便、操作簡單、符合臨床需求。通過改良臨床護理用具，可優(yōu)化護理服務質(zhì)量，提升護理服務內(nèi)涵，提高臨床治療效果，達到增加社會效益和經(jīng)濟效益的目的，值得在臨床上推廣應用。