米元元，陳義璇，林玲，婁湘紅

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院1 重癥醫(yī)學科;2 手外科，湖北武漢，430022）

手部在日常生活工作中主要負責完成精細活動，并承擔主要的勞動，手部受傷對患者生活影響程度大，患者及家屬對手外科醫(yī)療與護理存在較大期望值［1］。隨著手外科醫(yī)療水平技術不斷提高，顯微技術的運用，手外科護理應緊跟其醫(yī)療技術水平的發(fā)展，對相關疾病的護理、管理評估等加大發(fā)展力度，拓寬手外科護理內涵與實力。為準確掌握手外科護理領域應用的現(xiàn)狀和前沿動態(tài)，本研究對2007-2016年10年間，國內外手外科護理領域文獻進行檢索，并運用Bicomb 軟件和gCLUTO軟件進行詞頻和聚類分析，探討該領域研究發(fā)展趨勢，以作為今后研究發(fā)展的提供依據(jù)。

1 檢索與方法

1.1 文獻檢索

中國知網(wǎng)以“手外科”并含“護理”為關鍵詞，Webof Science 數(shù)據(jù)庫以“Hand Surgery”AND“Nurs*”為主題詞進行檢索，檢索文獻發(fā)表時間為2007年1月1日至2016年12月31日，刪除不符合手外科護理內容的文獻，利用NoteExpress 軟件剔除重復發(fā)表的文獻。最終納入中文文獻197 篇，英文文獻240 篇。

1.2 關鍵詞或主題詞提取

將納入研究文獻從NoteExpress 軟件中以題錄形式導出，采用書目共線分析軟件（Bibliographic Item Co-Occurrence Matrix Builder，BICOMB）［2］對文獻進行關鍵詞詞頻統(tǒng)計，統(tǒng)計詞頻、所占百分比、累計百分比； 使用圖形聚類工作包gCLUTO 軟件，對詞匯矩陣分析進行可視化分析，以山丘圖為聚類結果參考。關于高頻主題詞的截取，常根據(jù)公式計算或經驗判斷，目前尚無統(tǒng)一標準。本研究結合公式計算和經驗判斷，考慮到聚類結果的可操作性，本研究在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和Web of Science 數(shù)據(jù)庫中，選取詞頻累積百分比前20%和前8%作為高頻詞截取點。

2 結果

2.1 時間分布

2007-2016年手外科護理文獻發(fā)文情況見圖1。從圖1可見，Webof Science 數(shù)據(jù)庫手外科護理文獻發(fā)文量近10年起伏較大，2014年后呈平穩(wěn)趨勢，每年文獻平均量在25 篇；中國知網(wǎng)文獻量在2007—2014年呈緩慢上升趨勢，2014—2016年逐漸下降。

圖1 2007-2016年手外科護理文獻發(fā)文情況

2.2 高頻詞統(tǒng)計分析

近10年手外科護理研究文獻的高頻主題詞見表1和表2。以出現(xiàn)頻率≥3 次的主題詞為高頻詞，共產生363 個國內手外科護理主題詞，20 個高頻主要主題詞，占所有關鍵詞中的比例為20.1%；共產生784 個國外手外科護理主題詞，11 個高頻主要主題詞，占所有關鍵詞中的比例為6.02%。以降序排列國內外手外科護理文獻中的高頻詞，本文列出排名前20 名的高頻詞，見表1和表2。

2.3 高頻主題詞聚類分析

本文運用gCLUTO 軟件進行國內外文獻高頻詞的雙向聚類分析，分別見圖2和圖3。聚類山丘圖由紅、黃、綠、淺藍、深藍五種顏色構成，紅色代表低類內相似度標準差，藍色代表高類內相似度標準差［3］。山丘顏色越單一，表明集合內部相似度越大［4］。圖2中4 個山丘體積均等，整體效果上聚類結果較理想，與表1熱點主題詞分布內容相符。1 類峰頂呈黃色，0 類、3 類峰頂呈綠色，說明研究主題一致性一般；2 類峰頂呈紅色，說明類內相似度標準差較低，研究主題一致性高。圖3中5 個山丘體積極不均等，聚類結果不理想。0 類山丘體積最大，說明研究文獻量最多，且峰頂呈紅色，研究主題一致性高。

表1 近10年中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中手外科護理文獻的高頻主題詞

3 討論

3.1 手外科護理研究現(xiàn)狀

手在人類日常生活中具有重要地位，可以完成精細復雜的多種活動，手部損傷引起的疼痛與日?；顒邮茏鑼⒔o患者帶來巨大影響，因此，手外科護理質量對手外傷后患肢功能恢復具有重要的意義。護理已成為一級學科，在此背景下，護理學科應不斷擴展學科內涵，延伸專業(yè)領域［5］。了解手外科護理研究現(xiàn)狀和熱點問題可為手外科護理今后研究發(fā)展提供思路。本研究對國內外手外科護理文獻進行計量學的分析，得到近10年間國內外手外科護理文獻數(shù)目均在200 篇左右，且每年間發(fā)表文獻量波動大，近3年（2014—2016年）呈下降趨勢，與其他護理二級學科文獻發(fā)表量相比［6］，手外科護理文獻發(fā)表量短缺，亟待相關護理研究人員加大投入力度，擴大手外科護理研究的廣度與深度。

表2 近10年Web of Science 數(shù)據(jù)庫中手外科護理文獻的高頻主題詞 （n=784）

圖2 國內手外科護理研究熱點山丘圖

圖3 國外靜脈治療研究熱點山丘圖

3.2 國內外手外科護理研究熱點

本文將情報信息學中的共詞聚類分析方法運用于手外科護理研究走向的探討中，結合高頻詞與聚類分析，以手外科專業(yè)知識為背景，總結了國內手外科護理4 個研究熱點、 國外手外科護理5個研究熱點。

3.2.1 國內手外科護理研究熱點 隨著顯微技術的發(fā)展，顯微斷指再植術已成為目前手外科治療斷指最有效的辦法［7］，并且有效的護理措施可提高斷指再植的存活率，促進患肢功能恢復［8］。本研究結果顯示，國內手外科護理研究熱點主題詞頻率最高的為斷指再植和舒適護理。自20 世紀60年代引入顯微外科重建以來［9］，國內斷指再植的技術、病例數(shù)、 再植難度及成活率均達到了世界的先進水平［10］，但手部創(chuàng)傷帶來的疼痛與不適感，對患者的生理與心理均帶來不利影響，使其產生焦慮等反應而舒適護理具有的個性化與創(chuàng)造性，可降低患者的不愉快程度［11］。因此，斷指再植和舒適護理成為該領域研究的熱點之一。在臨床應用中，尤其在圍手術期階段，舒適護理包括身體舒適、心理舒適、社會舒適等方面［12］。身體舒適，包括疼痛護理、血管危象預防、飲食干預和康復鍛煉，涉及術后癥狀控制、并發(fā)癥護理、日常生活護理及術后康復等方面［13］。心理及社會舒適方面，主要表現(xiàn)在護士通過每日心理評估了解患者心理狀態(tài)，并給予心理疏導和健康宣教，調動患者的社會支持資源，幫助患者排解不良情緒，增強治療信心。手外科作為手術科室，圍手術期的護理以及術后患指功能的恢復鍛煉也作為研究的熱點內容。尤其是針對皮瓣移植的護理觀察，體位擺放以及血供的判斷，對皮瓣存活非常重要［14］。將移植皮瓣的患肢置于良好的生理位置，能夠使患者感到舒適，并且可使上肢關節(jié)早期活動［15］。皮瓣移植術后，皮瓣的血供直接影響皮瓣存活，術后皮瓣血供的觀察是護理的重點內容。血供的評估包括皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管充盈時間、皮膚腫脹和出血模式［16］。通過密切的護理觀察可以及時獲知皮瓣的血液循環(huán)情況，預防皮瓣壞死，有助于早期發(fā)現(xiàn)血管危象，提高皮瓣成活率［17］。術后對于術側肢體的體位擺放具有較高要求，體位過高影響動脈供血，過低影響靜脈回流，不正確的體位易導致吻合處血管受壓或因牽拉而扭曲，繼而影響血供。因此合理的體位擺放可有效促進皮瓣的血液循環(huán)，進而提過皮瓣存活率［18］。

3.2.2 國外手外科護理研究熱點 從手外科護理高頻主題詞聚類分析結果顯示，國外手外科分布不均，以手部清潔與微生物的管理的研究文獻量最多。GIRARD 等［19］研究表明，去除手部指甲油，做好圍手術期手部的清潔衛(wèi)生，可有效防止感染的發(fā)生。LIU 等［20］對手術人員手部消毒方式對患者手術部位感染發(fā)生率的影響進行評估和綜合，結果顯示，消毒方式對患者手術部位感染發(fā)生率有影響，使用刷子進行外科手部擦洗可能會導致導致皮膚表層的脫落和皮膚表面的微小傷口，皮膚損傷可導致正常手部細菌群紊亂，并可能導致更多的有機體脫落，從而增加工作人員將感染傳染給病人的風險。在手外科患者中，疼痛是影響睡眠的主要因素，39%的患者術前受疼痛影響，48%的患者術后第一天受疼痛影響［21］。GASPAR 等［22］研 究顯示，睡眠障礙與上肢功能的發(fā)揮存在相關性。其中，與手部手術患者最相關的睡眠障礙類型主要有阻塞性睡眠呼吸暫停、 阿片類藥物引起的睡眠障礙、鎮(zhèn)靜藥物依賴性睡眠障礙。術后疼痛控制效果影響手外科術后患者的滿意度。KELLEY 等［23］的一篇系統(tǒng)評價結果表明，術前慢性疼痛和患者年齡是術后發(fā)生嚴重疼痛的主要危險因素，目前對于最佳治療方案尚無共識，疼痛管理應從術前開始，術后可聯(lián)合使用多種干預方法控制疼痛。LUCHETTI 等［24］研究表明，營養(yǎng)不良會增加手外科術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。由于患者術前禁食，術中存在出血、失血等，導致體內電解質失衡，均會引發(fā)圍術期患者血糖波動。臨床護士對圍術期患者提供個性化的營養(yǎng)方案，可增強患者免疫力，并改善預后［25］。因此，疼痛、焦慮與睡眠剝奪、 麻醉與圍手術期護理、 創(chuàng)傷后營養(yǎng)與患者安全、并發(fā)癥的護理等為國外手外科護理研究熱點。與國內手外科護理研究比較，疼痛與睡眠剝奪與國內對患者舒適護理重合，說明國內外護理人員對患者睡眠質量比較重視。睡眠作為人文關懷內容之一［26］，護士通過對患者進行舒適護理，可有效緩解患者疼痛，提高睡眠質量，體現(xiàn)出護士對患者的人文關懷。血管危象與國內護理人員對手外科護理文獻中提到的皮瓣移植的護理觀察，體位擺放以及血供的判斷重合，說明國內外護理人員對術后?？撇∏橛^察均十分重視，重點是關注手外科術后患者的患肢體位擺放，并密切觀察移植部位的血液循環(huán)。在手部清潔與微生物和創(chuàng)傷后營養(yǎng)管理中，國內研究相對較少，提示國內護理人員需強化關于手部清潔與微生物管理的相關知識培訓和健康教育體系，從而增強手衛(wèi)生意識。

4 結論

本研究通過文獻計量學方法分析國內外手外科護理研究的趨勢，總結了包括肌腱損傷與功能恢復、 手指損傷與皮瓣移植、 斷指再植與康復護理、 舒適護理與護理滿意度等4 個為國內手外科護理研究熱點；手部清潔與微生物管理、疼痛焦慮與睡眠剝奪、麻醉與圍手術期護理、創(chuàng)傷后營養(yǎng)與患者安全、 并發(fā)癥的護理等5 個為國外該領域研究熱點。與國外相關研究相比，國內護理人員在手部清潔與微生物和創(chuàng)傷后營養(yǎng)管理中的研究較少；而在手外科患者舒適護理、皮瓣移植的護理觀察等方面，國內外相關學者的研究是重合的，提示國內人員護理人員可在以上方面進行深入研究。由于軟件本身功能的限制，本研究僅對中國知網(wǎng)與Web of Science 數(shù)據(jù)庫進行檢索，存在一定局限性，未來將進一步擴大文獻范圍做深入研究。