萬效梅，王曉，李燕玲，張瑜

（山東省青島市市立醫(yī)院東院區(qū)1 手術(shù)室；2 乳腺外科，山東青島，266071）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。2018年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示［1］，乳腺癌新發(fā)病例208 萬余例，占所有腫瘤的11.6%，且呈逐年上升趨勢，嚴重威脅女性的健康。術(shù)后化療作為乳腺癌的主要治療方法之一，具有良好治療效果的同時也有許多不良反應(yīng)，比如脫發(fā)、乏力、惡心和嘔吐等各種生理困擾［2］。乳腺癌患者在經(jīng)歷了這種創(chuàng)傷性事件以后，有的會產(chǎn)生焦慮、抑郁、社交障礙及心理痛苦等消極情緒［3-4］，其中67.74%患者存在中重度心理痛苦［5］，與化療副作用等有關(guān)，但有的也會帶來正向的積極改變，比如價值觀及家庭關(guān)系改善，生活優(yōu)先權(quán)改變，感恩生活，相關(guān)知識增加等益處［6-7］，從而獲得了更積極的生活期望，提高了生活質(zhì)量［8］，這就是積極心理學(xué)的研究熱點—疾病感知益處。研究表明［9-11］，積極應(yīng)對及樂觀傾向越高的乳腺癌患者其疾病感知益處水平越高，包括與經(jīng)驗性回避應(yīng)對、適應(yīng)性應(yīng)對等。對術(shù)后輔助化療期乳腺癌患者而言，疾病感知益處與心理痛苦是否相關(guān)，兩者之間是否相互促進，仍需要研究才能明確。本研究通過調(diào)查乳腺癌術(shù)后化療期患者疾病感知益處與心理痛苦之間的相關(guān)性，旨在為提高乳腺癌術(shù)后化療患者疾病感知益處以及降低其心理痛苦提供實證依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2017年6月至2019年1月在本院住院的乳腺癌術(shù)后化療患者。納入標準:①所有患者均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，且正在接受術(shù)后輔助化療，治療后預(yù)計生存時間＞1年者；②初中以上文化程度，意識清楚，言語表達能力正常；③了解疾病診斷，無需保護性醫(yī)療；④了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書，愿意配合本次研究。排除標準:①既往有精神疾病史；②患者對疾病不知情，需要保護性醫(yī)療。符合納入標準的210例乳腺癌患者，均為女性，年齡36～62（49.52±8.43）歲；有配偶陪伴186例，單身24例；文化程度為初中62例，高中/中專66例，大專及以上82例；職業(yè)為工人53例，農(nóng)民96例，干部13例，教師24例，其他24例；醫(yī)療費用支付方式為醫(yī)保110例，農(nóng)村合作醫(yī)療93例，自費7例； 家庭居住地農(nóng)村96例，城鎮(zhèn)114例。患者手術(shù)方式均為改良根治術(shù)。腫瘤分期：I 期86例，II 期92例，Ⅲ期32例；病理分型：乳腺導(dǎo)管癌62例，浸潤性乳腺癌51例，小葉癌44例，其他53例。化療第1 次47例，化療第2 次69例，化療第3 次61例，化療第4 次15例，化療第5 次11例，化療第6 次7例。

1.2 樣本量估算

根據(jù)KENDALL 提出的樣本含量粗略估計法［12］，一般以調(diào)查指標的5～10 倍確定樣本量。本研究調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查表8項、 乳腺癌患者感知益處評估量表15 項、 心理痛苦溫度計39 項，3份調(diào)查表中的最長條目數(shù)為39 項。本次研究樣本量取條目數(shù)的5 倍，即195例，考慮到問卷丟失及無效作答等問題，再增加10%，即214例。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，內(nèi)容包括患者腫瘤分期、手術(shù)方式、居住地、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式等。

1.3.2 乳腺癌患者感知益處評估量表（perceived benefits of diagnosis and treatment of breast cancer，PB-DT-BC） 該量表由ANTON 等［13］于2001年編制，中文版乳腺癌患者感知益處評估量表（PBDT-BC）由吳臣等［14］翻譯修訂，用于評估乳腺癌患者在診斷及治療乳腺癌期間的積極心理體驗。該量表包含15 個條目，從 “意識到他人在某人生命中的角色、 生活意義感的確立和生活中不完美的接受度”3 個方面反映乳腺癌患者的積極心理體驗。采用Likert5 級評分，“一點也不”“有一點”“中等的”“相當多的”“非常的” 依次計1～5 分?？偡?5～75 分，得分越高，表示患者感知的益處越多。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.932。本研究中該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.940。

1.3.3 心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）DT 由ROTH 等［15］于1998年開發(fā)并首次運用于前列腺癌患者，美國國家癌癥綜合協(xié)作網(wǎng)（national comprehensive cancer network，NCCN）在DT 基礎(chǔ)上增加了心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表，并推薦其作為心理痛苦篩查工具。DT 以0～10 刻度數(shù)字表示心理痛苦程度，其中0 分為無痛苦，1～3 分為輕度痛苦，4～6 分為中度痛苦，7～9 分為重度痛苦，10 分為極度痛苦，NCCN 推薦≥4 分表示有臨床意義的心理痛苦［16］。本研究最佳臨界值參照張葉寧［17］的研究結(jié)果及NCCN 的建議定為≥4 分。該工具用于我國癌癥患者信效度較好［18］，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.870。本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.895。心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表包括實際問題、家庭問題、情緒問題、 軀體問題及精神宗教信仰問題5 大方面共39 個具體問題。原量表采用“是”、“否”進行評價，魏曾曾等［19］認為簡單的兩分法會降低答案的可信度。孫柳等［20］為了更清晰的描述，采用Likert5級計分法描述問題的嚴重程度，并進行了信度效度的驗證，Cronbach’s α 系數(shù)為0.801。本研究采用Likert5 級計分法，1～5 分代表無影響至非常嚴重，得分越高代表相應(yīng)指標程度越高，本研究中Cronbach’s α 系數(shù)為0.813。

1.4 調(diào)查方法

由研究者進行問卷調(diào)查。調(diào)查前征得被調(diào)查者同意，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋，說明調(diào)查的目的、意義和填寫注意事項。問卷當場填寫并收回，共發(fā)放237 份問卷，回收有效問卷210 份，有效回收率88.61%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)進行描述；計量資料采用均數(shù)、標準差描述； 疾病感知益處與心理痛苦的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處評估量表得分情況

210例術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處評估量表總分（35.85±5.10）分，均分為（2.39±0.34）分，處于中等偏低水平。

2.2 術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦得分情況

術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦得分為（5.63±1.12）分，其中輕、中、重度心理痛苦患者分別 有56例 （26.67%）、102例 （48.57%）、52例（24.76%）。心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表中實際問題得分為（2.62±0.72）分、情緒問題為（2.25±0.64）分、軀體問題為（1.97±0.59）分、家庭問題為（1.67±0.54）分、精神宗教信仰問題為（1.35±0.42）分。

2.3 術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦的相關(guān)性分析

術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦的相關(guān)性分析見表1。從表1可見，術(shù)后輔助化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦得分及實際問題、家庭問題、情緒問題、軀體問題及精神宗教信仰問題均呈負相關(guān)（P＜0.05）。

表1 術(shù)后輔助化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦的相關(guān)性分析 （n=210，r）

3 討論

3.1 術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處狀況

乳腺癌患者的疾病獲益感是指當患者將乳腺癌視為嚴重壓力事件時，從疾病診斷到治療再到帶瘤生存的過程中感知到多方面的積極改變，并且這種感知是有益于患者的，是一個認知過程而不是應(yīng)對策略［21］。梅雅琪等［7］研究顯示，乳腺癌手術(shù)患者的疾病感知益處為中等水平。本結(jié)果顯示，術(shù)后化療期乳腺癌患者的疾病獲益感總均分為（2.39±0.34）分，處于為中等偏低水平，說明乳腺癌患者從疾病診斷到治療處于較積極的感知狀態(tài)，但仍需要提升。乳腺癌患者患病后，原來的工作、生活節(jié)奏被打亂，面對疾病及各種治療給其帶來的痛苦、 自我形象的改變以及死亡的威脅等多重壓力［22-23］，患者開始關(guān)注周圍的世界，并從疾病的經(jīng)歷中構(gòu)建積極的生命意義。研究發(fā)現(xiàn)［24］，乳腺癌患者對生命意義的認知包括自我調(diào)適的需求、人際關(guān)系的需求及自我實現(xiàn)的需求3 個方面，其中自我調(diào)適是生命意義的基礎(chǔ)。為此，護理人員應(yīng)關(guān)注術(shù)后化療期乳腺癌患者的疾病感知益處狀況，采取有效的措施引導(dǎo)患者從疾病中感知到益處，如采取接納與承諾療法［25］，幫助患者更好地進行自我調(diào)適，尋求和領(lǐng)悟生命意義，以提高其疾病感知益處水平，從而促進患者心理健康和提高其生存質(zhì)量，

3.2 術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦為中等水平

心理痛苦是指由多種原因引起的心理、 社會及精神上的體驗情緒，可影響患者應(yīng)對疾病的能力［26-27］。本結(jié)果顯示，210例術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦得分為（5.63±1.12）分，中、重度心理痛苦患者分別為102例（48.57%）、52例（24.76%），存在比較嚴重的心理痛苦，與周嬌枝等［5］研究結(jié)果一致，高于國內(nèi)其他關(guān)于癌癥患者嚴重心理痛苦發(fā)生率的報道［28-29］。一方面，乳腺癌治療所引起的生理、心理變化導(dǎo)致了患者的軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等方面改變，患者除了對乳腺癌危及生命擔(dān)憂以外，還對乳腺癌術(shù)后造成的乳房缺損尤為敏感及擔(dān)憂［30］；另一方面，患者長期接受化療，使絕大多數(shù)患者都會產(chǎn)生較為嚴重的不良反應(yīng)，比如脫發(fā)、全身乏力、身體形象紊亂等心理痛苦表現(xiàn)［31］。本研究還對影響乳腺癌患者心理痛苦的因素進行調(diào)查，其中得分較高的為實際問題（2.62±0.72）分、情緒問題（2.25±0.64）分、軀體問題（1.97±0.59）分。患者因手術(shù)和化療，其在生理和社會方面均受到了不同程度的負性影響，導(dǎo)致患者心理痛苦狀況持續(xù)周期較長，同時因缺乏對疾病治療方法的正確認知，擔(dān)心對家庭和工作的影響，產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮心理。為此，護理人員應(yīng)關(guān)注術(shù)后化療期乳腺癌患者心理痛苦狀況，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施改善其心理痛苦狀況，促進身心健康。

3.3 術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦呈負相關(guān)

本結(jié)果表明，術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處與心理痛苦呈負相關(guān)（P＜0.05）。這表明疾病感知益處越高的患者，其心理痛苦越低。分析其原因可能為，①心理痛苦作為一種負性心理體驗，可影響患者對負性事件的認知評價和反思，不利于患者探尋疾病感知的積極意義，在面對乳腺癌這類應(yīng)激事件時，越是樂觀的患者，越敢面對現(xiàn)實，同時會積極地認知評價疾病，進而做出適應(yīng)情境的應(yīng)對反應(yīng)［32］，從逆境中尋找更多的希望，重新樹立人生目標，發(fā)現(xiàn)更多有益的一面；②心理痛苦可削弱患者的生理、心理、社會功能，導(dǎo)致患者適應(yīng)和應(yīng)對疾病創(chuàng)傷的能力和信心下降，影響其在個人力量、新的可能性方面的積極改變，而這反過來又可加劇其悲觀、無助等心理感受。本研究還發(fā)現(xiàn)，73.33%術(shù)后輔助化療期乳腺癌患者存在中、 重度的心理痛苦，不利于其疾病感知益處的產(chǎn)生及提升。提示護理人員要從積極心理學(xué)的角度去關(guān)注乳腺癌手術(shù)患者的心理問題，鼓勵患者從不同的視角去尋找疾病影響的積極一面，幫助患者學(xué)會運用可利用的資源和恰當?shù)膽?yīng)對策略，指導(dǎo)其采用傾訴、宣泄及接納等方式表達內(nèi)心的痛苦，采取放松訓(xùn)練、減壓療法等方法進行心理調(diào)適，從而促進患者疾病感知益處的提高及減輕其心理痛苦，以提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究表明，術(shù)后化療期乳腺癌患者感知益處為中等偏低水平，存在中度的心理痛苦，患者的疾病感知益處與心理痛苦呈負相關(guān)?？刹扇》潘捎?xùn)練、減壓療法等方法對患者進行心理調(diào)適，促進其疾病感知益處的提升，從而減輕患者的心理痛苦。