楊靜，張瑜，倪偉中

太倉市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院）a.護理部；b.院部；c.醫(yī)學(xué)工程部，江蘇 蘇州 215400

引言

隨著國家“深化醫(yī)療改革”的要求、“智慧醫(yī)院”的建設(shè)需要，傳統(tǒng)庫房管理模式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求[1]。很多大型醫(yī)院逐步建立了比較完善的物流管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了耗材申領(lǐng)、采購、配送、入庫、出庫、結(jié)算、盤點的閉環(huán)統(tǒng)一管理，有效的規(guī)范和優(yōu)化了醫(yī)院耗材管理[2-3]。醫(yī)用耗材根據(jù)價格水平分為高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材[4]，高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體起到治療作用、對安全有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價值相對較高的消耗性醫(yī)用器械，醫(yī)院一般借助信息化技術(shù)、采用條形碼實現(xiàn)其全程可追溯的閉環(huán)管理[5-7]。低值醫(yī)用耗材包括了計價耗材和不計價耗材，如一次性注射器、輸液器、輸血器、引流袋、引流管、留置針、無菌手套、手術(shù)縫線、手術(shù)縫針、手術(shù)刀片等[8]。相比高值耗材，低值耗材品種型號繁多、應(yīng)用量大、使用率高，是醫(yī)院開展日常醫(yī)療、護理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時醫(yī)院為了維持正常診療必須持有一定數(shù)量的庫存，然而對于低值耗材的信息化管理目前并不完善，信息化的管理主要集中在采購環(huán)節(jié)[9-10]、統(tǒng)一申領(lǐng)配送[11-12]，對于低值耗材進行了二級庫房管理、使用人工登記的方法進行盤點清查[13-14]。針對這一現(xiàn)象，我院于2017年7月開始引入智慧型醫(yī)用耗材物流SPD運行模式，構(gòu)建三級庫房信息管理系統(tǒng)，通過對低值醫(yī)用耗材的三級庫房信息化管理，實現(xiàn)了其可追溯的閉環(huán)管理。

1 低值耗材管理現(xiàn)狀及問題

鑒于低值醫(yī)用耗材規(guī)格型號復(fù)雜、應(yīng)用量大的特點，大部分醫(yī)院目前均采用中心庫驗收入庫、二級庫領(lǐng)用的管理模式，其業(yè)務(wù)流程，見圖1。

圖1 傳統(tǒng)低值耗材作業(yè)流程

從圖1可以看出在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式下，低值耗材管理環(huán)節(jié)上大部分?jǐn)?shù)據(jù)與信息尚未納入系統(tǒng)監(jiān)管中。耗材管理部門僅存在介入驗收和結(jié)賬環(huán)節(jié)，耗材使用環(huán)節(jié)和二級庫（科室?guī)欤┕芾肀O(jiān)管環(huán)節(jié)缺失。同時使用與收費信息未進行一一匹配，容易造成錯收費、漏收費。傳統(tǒng)模式具有管理簡單、占用人力成本低的優(yōu)點，但其更大的問題在于牽涉了大量的臨床護理人員進行醫(yī)用耗材管理，占用了臨床護理人員的時間，同時如何配合目前的醫(yī)保政策加強醫(yī)院耗材監(jiān)管、如何進行院內(nèi)醫(yī)用耗材使用的安全管理等方面的問題日益突出。傳統(tǒng)模式的問題如下。

（1）二級庫損問題突出。在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式下低值醫(yī)用耗材經(jīng)中心庫驗收入庫，二級庫領(lǐng)用，其庫存即為醫(yī)院實際庫存，一旦過有效期就造成實質(zhì)性的庫存損耗，造成醫(yī)院資金的浪費。

（2）院內(nèi)耗材流通環(huán)節(jié)存在廉政風(fēng)險。在傳統(tǒng)模式下臨床憑主觀判斷進行耗材申領(lǐng)，缺乏科學(xué)依據(jù)，易因一次突擊大量申領(lǐng)或各二級庫扎堆申領(lǐng)而導(dǎo)致耗材請領(lǐng)完畢而提前向供應(yīng)商支付貨款；中心庫采購員在做采購計劃時，憑主觀制定采購量而帶來廉政風(fēng)險；另外倉庫會計因缺乏對耗材流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控，存在對供應(yīng)商主觀隨意結(jié)付款的巨大廉政風(fēng)險。

（3）易導(dǎo)致漏收費、錯收費。由于低值耗材品種繁多，相對應(yīng)的收費項復(fù)雜，護理收費人員無法記住每一個收費項，存在使用的耗材和收費耗材之間不能完全一一匹配，易造成漏收費、套收費的現(xiàn)象。

（4）科室的業(yè)務(wù)收入與支出波動較大。在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式下低值耗材的領(lǐng)用靠護士長人工請領(lǐng)，缺乏科學(xué)依據(jù)、主觀性較大，從而造成科室每月的業(yè)務(wù)收入與成本之間不成比例。成本或大或小的波動，造成績效分配中成本管控的考核難度增加。

（5）二級庫監(jiān)管功能缺失。低值醫(yī)用耗材由二級庫向中心庫申領(lǐng)后使用，對于每一件耗材的具體去向、是否存在一些不正常缺失存在監(jiān)管盲區(qū)；同時因耗材信息數(shù)據(jù)庫的不健全，管理部門對于可收費耗材的實際消耗與收入是否相符，不可收費耗材的消耗量是否合理不了解。

2 基于三級庫房信息管理系統(tǒng)的流程再造

物流管理業(yè)務(wù)一元化（Supply，Processing and Distribution，SPD）是指一種以醫(yī)院物流管理部門為主導(dǎo)、以物流信息化手段為工具，合理使用醫(yī)療物流供應(yīng)鏈上的資源，對全院醫(yī)用耗材進行統(tǒng)一管理的模式，包括S、P、D三個環(huán)節(jié)[2]。我院基于SPD的運行模式建立醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)，通過信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，打造低值耗材閉環(huán)管理模型，完成對醫(yī)用低值耗材的全程追溯，對現(xiàn)有管理流程進行梳理并完成流程再造，見圖2。

圖2 低值耗材SPD作業(yè)流程

三級庫房信息管理系統(tǒng)中包括了對中心庫（一級庫）、科室?guī)欤ǘ墡欤┖腿墡斓墓芾?。中心庫：院?nèi)進行醫(yī)用耗材驗收、入庫和存儲的地方；科室?guī)欤杭炊墡欤R床科室使用的，進行定數(shù)包耗材存儲的地方；三級庫：是指科室用來存放納入三級庫追溯管理的醫(yī)用耗材的地方或臨床科室用于存放從二級庫掃碼消耗后拆零耗材的地方，如：診療室、換藥室、護理車等區(qū)域。三級庫房信息管理系統(tǒng)采用模塊化程序設(shè)計方式，具有可擴展性，同時根據(jù)醫(yī)院需求定制功能，主要包括以下幾個關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護

在三級庫房信息管理系統(tǒng)的中心庫建立低值耗材檔案，由專人核對每個耗材的準(zhǔn)入信息，建立了52項耗材基礎(chǔ)檔案字段，包括物資名稱、規(guī)格型號、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品注冊證、最小計量單位、中標(biāo)類型、計費類別、收費編碼、存儲方式、耗材屬性、收費屬性、適應(yīng)癥、禁忌癥等。重點將低值耗材按照在院內(nèi)不同消耗模式屬性分成了直接收費、診療項目收費、日常消耗。豐富的耗材字段可以用來做各種界面的展示，如每月的結(jié)算單、三級庫差異率報表、入出庫單據(jù)等。

2.2 中心庫入庫、推送流程

入庫時，中心庫管理員根據(jù)配送單號，在中心庫進行商品的賦碼驗收，通過掃描配送單條形碼核對產(chǎn)品的數(shù)量、批號效期、合格證、檢驗報告等信息。驗收合格后，根據(jù)系統(tǒng)提示將物資存放在指定庫位。掃描對應(yīng)庫位碼，核對無誤后完成上架，同時系統(tǒng)自動增加中心庫庫存。中心庫根據(jù)二級庫掃碼消耗后余下耗材庫存量到達補貨點后自動產(chǎn)生的補貨計劃，按照預(yù)先設(shè)定的優(yōu)先等級進行波次運行，系統(tǒng)向二級庫進行主動推送，完成定數(shù)包加工、推送、上架（二級庫）。

2.3 二級庫補貨流程

在二級庫中設(shè)置庫位，根據(jù)科室低值耗材日消耗量設(shè)置最大庫存、補貨點和安全庫存的具體數(shù)值。當(dāng)科室二級庫低值耗材掃碼出庫后庫存量下降到達補貨點時，系統(tǒng)自動向中心庫房發(fā)出補貨指令，在第二天形成波次補貨計劃。中心庫工作人員完成揀貨加工后，配送人員將商品配送到相應(yīng)的科室，掃碼上架，臨床科室對商品進行掃碼核對，確認(rèn)無誤后在SPD上進行上架確認(rèn)，實現(xiàn)了低值耗材的識別和根據(jù)科室消耗自動補貨的閉環(huán)管理。

建立二級庫的特殊補貨流程，規(guī)范低值耗材的管理：如因突發(fā)事件低值耗材大量使用致使庫存突然達到安全庫存時系統(tǒng)自動生成緊急補貨計劃；對重點品種實行數(shù)量預(yù)警機制，當(dāng)科室使用數(shù)量達到預(yù)警值（季度量）時，系統(tǒng)將自動提示，限制使用，科室如需再次使用，必須申請并說明原因；建立相應(yīng)的低值耗材配套目錄表，各科室只能申領(lǐng)使用低值耗材配套目錄表中有的耗材，從而規(guī)范科室耗材品種的管理。

2.4 臨床使用計費流程及三級庫庫存核對流程

許冠吾等[15]研究發(fā)現(xiàn)對可收費低值耗材全面實行掃描收費會增加護士工作量而產(chǎn)生抵觸心理，因此我院對納入三級庫管理的低值耗材分醫(yī)囑收費消耗及診療項目消耗進行管理。醫(yī)囑消耗耗材是指直接向病人收費的作用于具體病人的醫(yī)用耗材，進行醫(yī)囑收費項目與低值耗材配對維護（一對一或一對多匹配），如針對不同型號的導(dǎo)尿管如分別設(shè)置收費項名稱將增加臨床的收費難度，難以確保收費名稱與耗材一一對應(yīng)的準(zhǔn)確性，因此通過一對多匹配的方法即一個膀胱輸尿管導(dǎo)管的收費項名稱對應(yīng)多個不同規(guī)格型號的耗材名稱來方便臨床收費同時確保收費與耗材匹配的準(zhǔn)確性，見圖3。

圖3 物資與收費項對照維護

診療項目消耗耗材是指沒有收費項目，使用的耗材為不收費的低值耗材，根據(jù)臨床各科室實際使用情況在三級庫房信息管理系統(tǒng)中進行診療項目和消耗耗材的匹配及維護，如一個中換藥的診療項目下對應(yīng)的耗材包括一次性醫(yī)用口罩、脫脂棉球、醫(yī)用紗布片、一次性使用無菌換藥包、醫(yī)用無紡布帽子、透氣膠貼、檢查手套，見圖4。通過醫(yī)囑收費消耗及診療項目消耗的管理，使消耗的低值耗材與患者信息一一匹配，實現(xiàn)了低值耗材的溯源閉環(huán)管理。

圖4 診療項目組套維護

各科室專人負責(zé)每月對三級庫的庫存進行實物盤點，每日使用三級庫的核對功能校驗三級庫實際庫存及時發(fā)現(xiàn)消耗與收費之間的差異。盤點時打印盤點表，清點后將實際庫存錄入信息系統(tǒng)后生成科室差異化報表，差異缺失的金額作為科室成本納入績效考核。不同病區(qū)之間，可進行一段時間內(nèi)的差異對比分析比較，作為病區(qū)物資精細管理的參考依據(jù)。通過追溯、考核提高臨床所用耗材和收費之間的準(zhǔn)確性，見圖5。

圖5 差異化報表

2.5 出入庫及結(jié)賬流程

SPD模式下貨票不再同行，供應(yīng)商配送到中心庫的物資所屬權(quán)不在醫(yī)院，科室二級庫取用掃碼視為院方消耗，物權(quán)轉(zhuǎn)移到院方作為結(jié)算依據(jù)。每月月底根據(jù)耗材實際消耗情況一鍵結(jié)算，系統(tǒng)生成每個供應(yīng)商的結(jié)算單和每個科室的出庫單。根據(jù)結(jié)算單供應(yīng)商可以了解耗材在醫(yī)院的使用和結(jié)余情況，并開具發(fā)票提交結(jié)算單。經(jīng)發(fā)票審核后匯總到財務(wù)辦理應(yīng)付款流程，實現(xiàn)了低值耗材結(jié)算的閉環(huán)管理。

3 效果分析

通過采用基于SPD模式的三級庫房信息管理，將醫(yī)院對低值耗材的管理從采購、驗貨階段，延伸到定數(shù)包加工、自動推送、臨床使用、收費匹配、庫房盤點領(lǐng)域，將低值耗材在院內(nèi)各流通環(huán)節(jié)進行流程再造，實現(xiàn)閉環(huán)管理。

3.1 完善低值耗材的閉環(huán)管理

通過建立醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)，在中心庫建立低值耗材檔案，完善中心庫入庫、推送流程、二級庫補貨流程、臨床使用計費及三級庫庫存核對流程、出入庫結(jié)賬流程，建立二級庫的特殊補貨流程，能夠?qū)崟r監(jiān)管低值耗材從驗收、入庫、申領(lǐng)、使用、退庫、計費和結(jié)賬的全部環(huán)節(jié)，實現(xiàn)物流、信息流、資金流的同步，增強數(shù)據(jù)可靠性，完成了低值耗材的識別、自動補貨、溯源、結(jié)算的閉環(huán)管理。同時通過醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)將低值耗材在同一管理平臺中進行流通，各個環(huán)節(jié)緊密相扣，管理者可以監(jiān)控低值耗材在院內(nèi)流程的各個環(huán)節(jié)并且可根據(jù)各種信息快速做出反應(yīng)，這對實現(xiàn)低值耗材的閉環(huán)管理起到關(guān)鍵性作用。

3.2 實現(xiàn)低值耗材的雙向追溯

在醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)中，可實現(xiàn)低值耗材的單品追溯和批次追溯。單品追溯耗材即追溯到這一單品耗材用到了哪位病人身上，批次耗材追溯即追溯到這一批次耗材用到哪些病人身上。低值耗材追溯路徑有以下幾種。

（1）按耗材名稱追溯。在系統(tǒng)中追溯該耗材的基本信息及耗材所有去向，用在哪些病人身上。

（2）按病人追溯。在系統(tǒng)中查看該病人住院期間用了多少耗材，用了哪些耗材，所用耗材的品名、規(guī)格、型號、價格、批次等。

（3）按科室或醫(yī)生追溯。在系統(tǒng)中查看該科室或醫(yī)生在一段時間內(nèi)用了多少耗材，一段時間內(nèi)每個病人用了多少耗材，并可進行自身前后對比，科室或醫(yī)生之間橫向?qū)Ρ鹊取Ｔ谌墡煨畔⒒芾碜匪菔侄渭奥窂降挠行?yīng)用下，對低值耗材全生命周期進行實時跟蹤和監(jiān)控，實現(xiàn)低值耗材全流程追溯，確保耗材使用的安全，保障醫(yī)院和病人的權(quán)益。

3.3 縮短臨床耗材管理占用時間

在醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理模式下，科室耗材申領(lǐng)是系統(tǒng)根據(jù)二級庫低值耗材庫存量下降到達補貨點時自動向中心庫房發(fā)出補貨指令，臨床醫(yī)護人員無需在耗材申領(lǐng)方面花費時間；價值相對較高的耗材實行一物一碼，掃碼消耗后三級庫庫存增加為1、使用計費后三級庫庫存降為0，無須進行盤點管理；同時二級庫在用完前一個定數(shù)包后才可以進行下一個定數(shù)包的掃碼消耗，故三級庫的最高庫存為一個定數(shù)包的數(shù)量。因此臨床醫(yī)護人員只需對三級庫內(nèi)有庫存耗材進行數(shù)量、品種、有效期等的管理，而三級庫內(nèi)耗材的種類和數(shù)量以普外科（19病區(qū)）為例：庫存為32個品種、共311件，原有模式中二級庫的庫存是132個品種、共27688件，可見需要臨床醫(yī)護人員管理的耗材的種類和數(shù)量明顯減少，管理耗材時間從每天90 min降為每天15 min，節(jié)約了臨床醫(yī)護人員大量的耗材管理時間，使臨床醫(yī)護人員回歸本職工作,更好地為患者服務(wù)，有效緩解臨床一線護士短缺的問題，見表1。賈崢等[16]、楊柴等[17]研究也發(fā)現(xiàn)通過對一次性耗材實施信息化管理后，使耗材庫存量明顯減少，申領(lǐng)時間和次數(shù)降低，庫房定期盤點時間與次數(shù)減少，解放了醫(yī)護人員非必要的管理時間。

表1 應(yīng)用前后普外科（19病區(qū)）耗材管理相關(guān)指標(biāo)

3.4 實現(xiàn)成本有效管控

在該模式下一級庫二級庫的庫存均為供應(yīng)商庫存，可以進行自由調(diào)配，近效期報警后更換，只有將耗材由二級庫中掃碼至三級庫后物權(quán)才轉(zhuǎn)移至醫(yī)院、再計費。2016～2018年全院25個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)7～10月低值耗材平均月出庫量分別為1887928.585元、1941947.878元和1727529.51元。比較2016年、2017年和2018年7～10月全院25個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)的低值耗材平均月出庫量可發(fā)現(xiàn)，2018年該期間的平均月出庫量比2017年下降了7.86%，比2016年下降了5.12%。隨著醫(yī)院工作量、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展2017年7～10月的平均月出庫量比2016年有所增長，但是自2018年開始使用醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)進行低值耗材的管理后，2018年7～10月平均月出庫量比2016年、2017年均有所下降，從而降低了耗材占用的醫(yī)院儲備資金，提高了醫(yī)院資金的使用效率。同時通過醫(yī)用低值耗材的三級庫房信息管理系統(tǒng)可實時查詢低值耗材在全院三級庫的分布情況及效期信息，有效避免存放在科室耗材過期問題，有效杜絕了庫損，避免了醫(yī)院資金的耗費；每日使用三級庫的核對功能、每月打印盤點表將實際庫存錄入信息系統(tǒng)后生成科室差異化報表來校驗三級庫實際庫存及時發(fā)現(xiàn)收費與耗材消耗之間的差異，杜絕錯收費、漏收費。另外通過系統(tǒng)將耗材與HIS收費項對照關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)囑收費項目、診療項目與耗材配對維護，確保真實消耗的同時，嚴(yán)格控制醫(yī)療收費，合理規(guī)范使用耗材，杜絕了因個人利益而多領(lǐng)、濫領(lǐng)的行為；通過低值耗材結(jié)算的閉環(huán)管理，每月月底根據(jù)耗材實際消耗情況系統(tǒng)生成每個供應(yīng)商的結(jié)算單，有效預(yù)防了院內(nèi)耗材流通環(huán)節(jié)中存在的廉政風(fēng)險，這與周陽[11]的研究結(jié)果是一致的。

4 小結(jié)

綜上所述，醫(yī)用低值耗材三級庫房信息管理系統(tǒng)的建設(shè)實現(xiàn)了我院低值耗材的閉環(huán)管理，在確保耗材供應(yīng)安全的基礎(chǔ)上，有效實現(xiàn)了成本管控。線上化透明化的操作使耗材流通的各個環(huán)節(jié)更加規(guī)范，強化了監(jiān)管力度，防止了不正之風(fēng)和腐敗現(xiàn)象的滋生。計算機、物聯(lián)網(wǎng)等信息化手段下的綜合管理模式，使我院醫(yī)用低值耗材管理實現(xiàn)科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、人性化。