曹曉丹，陶潔靜，林央央，王葉平

(溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

分娩時(shí)90%以上產(chǎn)婦胎位是頭位，胎頭大多數(shù)以枕前位銜接，少部分以枕橫位或枕后位銜接。而在分娩過(guò)程中，胎頭為適應(yīng)產(chǎn)道會(huì)發(fā)生一系列旋轉(zhuǎn)，大部分會(huì)以枕前位娩出，有部分無(wú)法旋轉(zhuǎn)至枕前位，即持續(xù)性枕橫位或枕后位[1]，而導(dǎo)致更多的器械產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)[2]。近年來(lái)，由胎方位異常導(dǎo)致的頭位難產(chǎn)發(fā)生率逐漸上升[3]，若分娩中處理不當(dāng)，將嚴(yán)重危害母嬰健康，甚至生命安全。臨床上糾正胎方位異常的方法有：徒手轉(zhuǎn)胎頭、催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮、采用利于胎背旋轉(zhuǎn)的體位、陰道助產(chǎn)等[4]。但現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)多主張讓分娩回歸自然，減少醫(yī)療干預(yù)。自由體位分娩是指在分娩時(shí)產(chǎn)婦不再拘泥于仰臥位，可根據(jù)產(chǎn)婦的喜好和舒適度自行決定體位進(jìn)行分娩[5]。有研究報(bào)道，自由體位可有效糾正枕橫位、枕后位，減少會(huì)陰切開(kāi)率，減少使用藥物鎮(zhèn)痛和催產(chǎn)素[6]?，F(xiàn)將在溫州市人民醫(yī)院、溫州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的胎位為枕橫位及枕后位100例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討自由體位分娩對(duì)胎方位異常的糾正效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月到2019年3月在溫州市人民醫(yī)院、溫州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩且第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎位為枕橫位及枕后位的100例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②單胎，已婚、初產(chǎn)婦；③孕37～42周，胎兒估計(jì)體重≤3 500g；④符合陰道試產(chǎn)條件，無(wú)陰道分娩并發(fā)癥及禁忌證；⑤孕前身體健康，無(wú)妊娠合并癥、嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌疾病(如高血壓、糖尿病、心臟病)等；⑥產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠主動(dòng)配合；⑦臨床資料完整；⑧產(chǎn)婦及家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、意識(shí)或?qū)W習(xí)障礙者；②四肢難以活動(dòng)者；③使用分娩鎮(zhèn)痛；④合并明顯的骨軟產(chǎn)道異常；⑤新生兒畸形、死亡者。為避免在同一分娩室生產(chǎn)的產(chǎn)婦出現(xiàn)異議，將100例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

兩組產(chǎn)婦均實(shí)施一對(duì)一的責(zé)任護(hù)士助產(chǎn)，入院后均給予常規(guī)健康教育、心理安慰、用藥護(hù)理及病情觀察。第一產(chǎn)程初期都采取自由體位，到第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程兩組采用不同的體位管理，具體內(nèi)容如下：

觀察組第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程均采取自由體位。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至8～10cm后進(jìn)入分娩室，分娩室掛有不同體位的掛圖，并配有注意事項(xiàng)和要點(diǎn)說(shuō)明[7]。讓產(chǎn)婦采取自由體位(自己感覺(jué)最舒適的體位)，如趴、站、蹲、坐及走等體位，提醒產(chǎn)婦及時(shí)將直腸與膀胱排空。助產(chǎn)士也可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況推薦適合胎兒旋轉(zhuǎn)的體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦變換體位，如采取與胎背同側(cè)的高坡側(cè)俯臥位(見(jiàn)圖1)，前胸盡量貼近床面，向右側(cè)俯臥位，右枕后向左側(cè)俯臥位，右腿蜷起90°，左腿伸直，兩腿間放一軟枕，該體位有利于促進(jìn)胎兒背部向產(chǎn)婦腰部方向移動(dòng)[8]。產(chǎn)程期間提供按摩服務(wù)，監(jiān)測(cè)血壓、胎心、宮縮等情況，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)自由體位活動(dòng)時(shí)產(chǎn)婦和胎兒情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力的方法，宮縮時(shí)用力屏氣(拉瑪澤呼吸減痛法[9])，通過(guò)胸廓運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)呼吸。宮縮間期根據(jù)舒適度調(diào)整體位，讓胎兒自然、慢慢地娩出。實(shí)施過(guò)程中如宮口開(kāi)全1h未分娩，再次評(píng)估胎方位，未轉(zhuǎn)正者給予徒手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)。第二產(chǎn)程見(jiàn)胎頭拔露3～4cm后，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，采取自由體位接產(chǎn)，如臥位、側(cè)臥位、坐位、蹲位等，不強(qiáng)調(diào)分娩時(shí)應(yīng)用半臥截石位或平臥位。將新生兒俯臥位放在產(chǎn)婦下腹部，晚斷臍。對(duì)照組第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程均采取傳統(tǒng)平臥位或半臥位直至分娩，其他同觀察組。

圖1 側(cè)俯臥位示意圖，左上角為胎頭旋轉(zhuǎn)示意圖

1.3觀察指標(biāo)

①第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間；②胎頭自然糾正為枕前位、手轉(zhuǎn)胎頭率；③分娩方式；④會(huì)陰損傷情況，包括會(huì)陰切開(kāi)率、會(huì)陰損傷程度(分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)，其中會(huì)陰切開(kāi)指征及會(huì)陰撕裂傷的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]；⑤產(chǎn)后出血量：于產(chǎn)后2h采用稱量法(胎兒娩出后將聚血器置于產(chǎn)婦臀下，回產(chǎn)房后采用會(huì)陰收集墊收集)測(cè)定產(chǎn)婦的出血量，出血量=聚血器內(nèi)血量+染血后的紗布和產(chǎn)單+會(huì)陰墊收集的血量；⑥新生兒窒息率：新生兒出生后1min、5min對(duì)其心率、肌張力、皮膚顏色、對(duì)刺激的反應(yīng)及呼吸進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)2分，總分10分，總分≤7分為有窒息。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況

觀察組的第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組胎頭糾正情況及手轉(zhuǎn)胎頭率比較

觀察組有35例(43.75%)胎頭自然轉(zhuǎn)成枕前位，對(duì)照組為24例(30.00%)，觀察組胎頭糾正情況好于對(duì)照組；觀察組手轉(zhuǎn)胎頭率(8.00%)低于對(duì)照組(26.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.134、4.536，均P<0.05)，見(jiàn)圖2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況比較

圖2 兩組胎頭糾正情況及手轉(zhuǎn)胎頭率比較

2.3兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(14.00% vs.34.00%)，自然分娩率高于對(duì)照組(70.00%vs.48.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.441、4.134，均P<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較

2.4兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況比較

兩組均無(wú)Ⅲ度會(huì)陰損傷出現(xiàn)。兩組會(huì)陰切開(kāi)率、會(huì)陰損傷程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率比較

觀察組產(chǎn)后2h出血量多于對(duì)照組，新生兒窒息率低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況比較[n(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率比較

3討論

3.1胎方位對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

通常情況下，臨產(chǎn)時(shí)胎頭是呈不均傾位的，臨產(chǎn)時(shí)頭部先露而呈現(xiàn)出胎頭以枕橫位或是枕斜位進(jìn)入骨盆，當(dāng)胎頭繼續(xù)下降或更低時(shí)，多數(shù)胎兒在有效的產(chǎn)力作用下，這種不均傾位常會(huì)自行解決。胎位異常是指胎兒處于不利于分娩生產(chǎn)的方位，也就說(shuō)當(dāng)頭先露時(shí)不能以枕前位的方式進(jìn)行分娩，在產(chǎn)科中比較常見(jiàn)，其中枕橫位約占60%，枕后位占20%[11]。胎位異常可導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，不僅增加了產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且也提高了剖宮產(chǎn)率。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎方位異常并進(jìn)行正確的體位校正，能夠有效避免難產(chǎn)的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。在分娩時(shí)，胎兒懸浮于羊水中，進(jìn)行繞體軸轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦的體位將會(huì)影響胎兒在子宮中的位置，同時(shí)產(chǎn)婦體位改變可影響靜止期內(nèi)宮腔壓力，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)力造成一定的影響。1996年世界衛(wèi)生組織在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用手冊(cè)》中提出產(chǎn)時(shí)全面支持，自由體位分娩使產(chǎn)婦更舒適，更符合生理體位，對(duì)于促進(jìn)自然分娩是有利的。但是我國(guó)關(guān)于在枕橫位和枕后位中采用自由體位分娩的研究比較少。

3.2自由體位分娩糾正胎位異常

本研究比較了枕橫位和枕后位的產(chǎn)婦采取自由體位與傳統(tǒng)體位分娩的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，自由體位能夠加速第二產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)胎方位異常的糾正效果好，而且手轉(zhuǎn)胎頭率低，自然分娩率高，剖宮產(chǎn)率低(均P<0.05)。胎方位是決定胎兒是否能夠順利通過(guò)產(chǎn)道的一個(gè)重要因素。在第一產(chǎn)程中采用自由體位分娩，如站立、俯臥位、坐、蹲等姿勢(shì)相對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)都是縱體位，不僅與胎兒的縱軸相一致，還有可能使其身體拉長(zhǎng)，給胎兒提供更大的空間，加速宮口擴(kuò)張和胎先露下降，使產(chǎn)婦用力與平時(shí)排便用力相似，有利于增加肌肉收縮力，增強(qiáng)盆底肌、腹肌及其他肢體的肌群收縮力[12]，加快產(chǎn)程進(jìn)展。對(duì)非洲產(chǎn)婦分娩體位的研究顯示，在分娩過(guò)程中，選擇自由的垂直體位更有效和安全，而且產(chǎn)婦更滿意[13]。亦有研究顯示，孕婦采用與胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)臥位，對(duì)于持續(xù)性的枕后位糾正效果較好[14]。傳統(tǒng)體位對(duì)抗重力，胎軸與骨盆入口不一致，胎兒娩出時(shí)需要產(chǎn)婦用力更多，增加了分娩難度。進(jìn)入第二產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦采用俯臥、半臥位、坐位用力及蹲位，使骨盆傾斜度降低，肛提肌向下和盆腔向兩側(cè)擴(kuò)張，利于分娩機(jī)轉(zhuǎn)的完成。進(jìn)入活躍期后，指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)臥，方向依據(jù)胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)而定，可朝向胎腹側(cè)和胎背側(cè)兩個(gè)方向交替?zhèn)扰P。在該體位胎背通過(guò)浮力和重力的綜合作用，胎背向產(chǎn)婦腹部前下方移動(dòng)，此時(shí)產(chǎn)婦可通過(guò)規(guī)律的宮縮帶動(dòng)胎頭枕部向枕前位姿勢(shì)銜接入盆，能夠使胎方位得到適度的調(diào)整和糾正，促進(jìn)自然分娩。同時(shí)自由體位是一種符合生理的體位，可增加產(chǎn)婦的舒適度，采取站、蹲、坐、側(cè)臥等生理體位有利于產(chǎn)婦放松全身促進(jìn)情緒的穩(wěn)定，緩解產(chǎn)婦的焦慮和恐懼感，調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的主觀能動(dòng)性和身體控制感，使自己作為分娩的主體，這在一定程度上促進(jìn)了產(chǎn)程進(jìn)展。

本研究結(jié)果還顯示，采取自由體位與傳統(tǒng)體位的胎方位異常產(chǎn)婦會(huì)陰的損傷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩者在產(chǎn)后2h出血量及新生兒窒息率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自由體位分娩減輕了妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，回心血量增加，胎盤血液循環(huán)狀況好，胎兒能夠得到足夠的氧氣對(duì)抗宮縮時(shí)的缺氧。但傳統(tǒng)體位下，子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及盆腔靜脈的壓迫較重，子宮-胎盤-胎兒血液灌注量減少，容易造成新生兒窒息。本研究中兩組新生兒窒息率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可能與研究樣本量少有關(guān)。采取自由體位的產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量稍多于傳統(tǒng)體位的，可能與其采用垂直體位時(shí)會(huì)陰水腫有關(guān)[15]，本研究觀察組產(chǎn)后2h出血量大于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，自由體位分娩糾正胎方位異常效果好，加快了產(chǎn)程進(jìn)展，降低了剖宮產(chǎn)率，改善不良妊娠結(jié)局。