吳華杰，張慧琴，李聰聰，羅建峰

(1.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院兒科，陜西 西安710032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸內科，遼寧 沈陽 110000)

支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)，簡稱哮喘，是兒童時期最常見的以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病[1]。我國兒童哮喘患病率逐年增高，2000年為1.97%，2010年為3.02%，近10年間增長53%[2]。王寧等[3]研究顯示西安城區(qū)兒童哮喘患病率呈上升趨勢，主要發(fā)作季節(jié)在每年9月至次年2月。哮喘反復發(fā)作嚴重地影響著患兒的身心健康，對家庭及社會也造成了巨大的經(jīng)濟負擔。隨著發(fā)病率的增高，哮喘控制情況卻不容樂觀。2006年進行的亞太哮喘見解與現(xiàn)實第2階段為期3個月針對988名哮喘患兒的調查顯示：高達53%(528/988)的哮喘兒童為哮喘未控制，44%(435/988)為哮喘部分控制，僅有3%(25/988)達到了哮喘控制[4]。自2017年由申昆玲教授牽頭“中國兒童哮喘行動計劃”的實施，使我國兒童哮喘控制情況正在走向好轉[5]。為了探究兒童哮喘未控制的原因，本文收集了2017年1月至2019年1月在西京醫(yī)院兒科哮喘中心確診為哮喘未控制的患兒進行問卷調查、隨訪(均在本科進行)及總結，探討哮喘未控制患兒的原因，并進行干預，以期提高指導臨床哮喘控制率。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2017年1月至2019年1月在空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院兒科哮喘專科門診確診為哮喘的178例患兒為研究對象，其中哮喘未得到控制的患兒113例為未控制組，得到良好控制的患兒65例作為對照組。

1.1.1入組標準

①年齡在5～12歲。②經(jīng)哮喘專科醫(yī)生診斷為支氣管哮喘，符合“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)”的兒童哮喘診斷標準、病情嚴重程度分級、≥6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級及<6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級標準[1]。未控制組樣本經(jīng)回顧性分析初始均為中重度持續(xù)哮喘，經(jīng)治療后為哮喘未控制，哮喘治療時間在2年以上。對照組樣本經(jīng)回顧性分析初始均為中重度持續(xù)哮喘，經(jīng)治療后為哮喘控制，哮喘治療時間在1年以上。

1.1.2排除標準

①輕度哮喘、哮喘良好控制。②合并其他疾病，如：慢性腎炎，各類心臟疾病，血液系統(tǒng)疾病，性早熟、甲狀腺功能減退、結核、乙肝等慢性感染性疾病。

1.2 研究方法

調查問卷的設計參照“全國哮喘兒童家長自信行”調查協(xié)作組制定的問卷模式，結合本地區(qū)特點，設計形成最終問卷，包含：①一般內容，包括年齡、性別、身高、體重；②患兒確診哮喘的年齡、用藥、療程、過敏史、家族史、對吸入用糖皮質激素(inhaled glucocorticoids，ICS)的認知、依從性、吸入裝置使用情況；③哮喘控制情況調查，兒童哮喘控制測試(childhood asthma control test，C-ACT)、有無合并鼻炎等。

所有患兒在確診為哮喘后均給予個體化治療(丙酸氟替卡松/沙美特羅氟替卡松+孟魯司特)，但患兒的治療因個人原因并不十分規(guī)范，存在少吸、漏吸、自行減藥及停藥現(xiàn)象。每月均有哮喘急性發(fā)作3～4次，每次均需至急診就診或住院治療，急診處理按照“兒童哮喘急性發(fā)作診療流程”給予吸入糖皮質激素及Β2受體激動劑，哮喘癥狀不緩解者給予全身糖皮質激素治療[1]。

在本科哮喘專科就診時均進行過敏原、免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、肺通氣功能、呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)檢測，并于治療中(哮喘患教)及治療后復查，對比上述指標的變化情況。

對兩組患兒分別于入組時、治療3個月、治療6個月行肺通氣功能及FeNO、IgE檢測，C-ACT評估哮喘控制情況。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1哮喘未控制患兒的一般情況

在回顧性分析病例中，男79例，女34例；年齡為5～12歲?；純旱囊话闱闆r顯示，控制組與未控制組在年齡、哮喘初發(fā)年齡、反復呼吸道感染、IgE方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；在被動吸煙、哮喘家族史、合并過敏性鼻炎、肥胖、治療依從性、吸入裝置適用不規(guī)范、家長學歷方面差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析情況

哮喘未控制患兒的多因素Logistic回歸分析結果表明治療依從性、哮喘家族史、合并過敏性鼻炎、被動吸煙均是導致哮喘未控制的主要因素(均P<0.05)，見表2。

2.3哮喘未控制患兒在規(guī)范用藥前、中、后的相關指標比較結果

IgE、C-ACT、FeNO、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)各項指標在規(guī)范用藥前與規(guī)范用藥中比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而規(guī)范用藥后與規(guī)范用藥前及規(guī)范用藥中比較差異均存在統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表3。

表1 哮喘患兒的一般情況比較結果

表2 影響患兒哮喘控制的多因素Logistic回歸分析結果

表3 哮喘未控制患兒規(guī)范化治療前后各項指標的比較結果

注：q1、P1為規(guī)范用藥前與中的比較，q2、P2規(guī)范用藥前與后的比較，q3、P3規(guī)范用藥中與后的比較。

3討論

3.1影響哮喘未控制兒童的相關因素分析

一項前瞻性橫斷面研究指出，肺炎、抗生素、糖皮質激素暴露、感冒、父/母患有哮喘或過敏、男性、非母乳喂養(yǎng)為嬰兒哮喘的危險因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)哮喘兒童控制不良因素有：①依從性降低。有研究指出依從性高低與哮喘的轉歸密切相關，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平[7]。家長因擔心抗哮喘藥物的副作用(多為ICS)不能做到長期、規(guī)范、持續(xù)性用藥，往往癥狀得到控制后立即停用藥物治療，使得哮喘反復急性發(fā)作、控制不良。ICS局部抗炎作用強，是目前哮喘長期控制治療的首選藥物[1]。本中心已對應用ICS(初始計量為500μg/d后逐漸減量為125μg/d)12個月治療支氣管哮喘患兒進行研究分析，認為臨床療效可靠，安全性高，對兒童身高增長速率無抑制作用[8-9]。2017年GINA(Global Initiative for Asthma)也指出，長期低劑量ICS對兒童生長發(fā)育和骨代謝無顯著影響[10]。有綜述證實ICS長期治療可能會輕度減緩身高的增長速度，但這種抑制只出現(xiàn)在哮喘治療早期，并且不影響或僅輕度影響最終身高，ICS對身高的影響亦與其使用的種類、劑量和吸入方法相關[11]。以上均證實了ICS不會影響兒童生長發(fā)育。因此應在降低ICS的不良反應，提高藥物規(guī)范化使用方面予以指導，以緩解家長的緊張情緒。一般ICS的不良反應為口腔白色念珠菌感染、聲音嘶啞及咽部不適感。但這些不適可以通過提高吸入技術緩解，如加用儲霧罐或使用定量干粉吸入劑使ICS的口腔內沉積量和吞咽量明顯減少，不僅提高了生物利用度，而且也進一步降低了全身不良作用[12]。在使用ICS時應做到：在吸入藥物前避免臉上涂抹促進激素吸收的油脂，吸入后及時清洗面部、清潔口腔，減少激素在顏面部及口腔內沉積，減少激素吸收；規(guī)范化治療、降低哮喘急性發(fā)作次數(shù)，減少中高劑量ICS及全身糖皮質激素的使用率；定期監(jiān)測患兒的生長速率。②過敏性疾病家族史。有研究證實哮喘的發(fā)生及發(fā)展與遺傳關系密切[13]?；純簾o法做到完全規(guī)避變應原，家長忽視過敏原的檢測，導致誘發(fā)哮喘發(fā)作。③合并過敏性鼻炎。在《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》指南中指出哮喘與過敏性鼻炎關系極為密切，為上下氣道炎性反應具有相似性并相互影響，故形容為“同一氣道，同一疾病”[14]。過敏性鼻炎控制不佳，哮喘即控制不佳。④被動吸煙。有研究證實，在母孕期和幼兒期母親吸煙易導致哮喘和過敏性鼻炎及結膜炎[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘治療期間哮喘患兒家中有吸煙者，哮喘?？刂撇患?。⑤影響哮喘控制情況的因素還有肥胖、吸入裝置適用不規(guī)范、家長學歷。以上因素均需在哮喘治療中予以重視。

3.2哮喘未控制患兒的肺通氣功能及FeNO、IgE檢測在管理前后的變化分析

哮喘是一種慢性疾病，患兒在經(jīng)過專科醫(yī)生確診為哮喘后，規(guī)范化治療及家長的依從性直接決定了患兒哮喘控制水平。本研究顯示，在給予哮喘規(guī)范化管理(包括指導用藥、哮喘宣教、避免誘發(fā)因素、定期隨診等)后，IgE、C-ACT、FeNO、PEF、FEV1/FVC各項指標在規(guī)范用藥前與規(guī)范用藥中的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而規(guī)范用藥后與規(guī)范用藥前及規(guī)范用藥中的差異均存在統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。在用藥中仍有家長因各種原因不能接受規(guī)范化治療，治療時斷時續(xù)，因此哮喘控制差，急性發(fā)作頻繁，嚴重影響了患兒的學習及生活。在進行了耐心、細致的宣教后，家長積極配合治療，經(jīng)規(guī)范化治療后，患兒哮喘控制水平得到了很大的改善，各項觀察指標較前明顯好轉，使家長能夠從患兒的規(guī)范化治療中獲益，因此堅定了家長的治療信心。

綜上所述，導致哮喘患兒控制不良的因素多種多樣，經(jīng)過對患兒及家長的科學宣教，使家長了解到規(guī)律用藥、定期復診、規(guī)避過敏原、減少誘發(fā)因素均可有助于哮喘患兒病情的控制，提高了藥物治療的依從性。在臨床工作中讓家長參與到治療中，一起制定治療方案，耐心細致、深入溝通，提高了家長對哮喘疾病的認知度，早期識別哮喘急性發(fā)作的先兆，便于家長及患兒的長期、規(guī)范、及時、持續(xù)性治療，從而使哮喘的控制水平得到提高。