宗 璐，黃 譜，潘怡霞，董 欣，李 臻

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

長久以來，對臨床醫(yī)學教育考評方式的探索和改革都是醫(yī)學教育工作者研究和思考的重要課題[1]。2018年頒布的《普通高等學校本科專業(yè)類教學質(zhì)量國家標準》中明確指出，醫(yī)學院校必須積極開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內(nèi)容的教育方式和教學方法改革。形成性評價是指在教學過程中，通過學習過程中的測試實時監(jiān)測學生掌握知識的程度，教師和學生同步進行調(diào)整，促進溝通與協(xié)作意識的養(yǎng)成，從而提高學習效率，促進學生學習能力的提升。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)和操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skill，DOPS)是形成性評價中常用的兩種評價體系。

婦產(chǎn)科學是一門基礎(chǔ)知識涉及廣泛、實踐操作性強的臨床二級學科，對醫(yī)生臨床綜合能力要求極高。實習期是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床綜合能力的關(guān)鍵時期，婦產(chǎn)科傳統(tǒng)上均是在出科前進行實習考核，參與性差，片面且不夠客觀，發(fā)現(xiàn)學生存在問題后也無足夠的時間進行反饋和修正。形成性評價的推廣應(yīng)用可能會更好地滿足婦產(chǎn)科實習的教學目標，在有限的教學時間內(nèi)更高程度地發(fā)揮師生能動性，提高教學效率。本研究通過在婦產(chǎn)科本科教學臨床實習中實施Mini-CEX與DOPS雙軌評價體系，探討Mini-CEX與DOPS雙軌評價體系的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2018年3月至2019年1月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生123名為研究對象，隨機將其分為對照組60名和實驗組63名；其中男56人，女67人；年齡為22～25歲，平均年齡為(22.5±0.8)歲。

1.2研究方法

通過專題會議、外出研學、專家來院指導等方法制訂婦產(chǎn)科?？七m用的Mini-CEX和DOPS評價標準；然后選擇任職3年以上的主治和副主任醫(yī)師進行Mini-CEX+DOPS評價系統(tǒng)培訓，考核合格者成為評價教師。

對照組進行傳統(tǒng)教學方法，每日跟隨教師查房、開具醫(yī)囑、治療操作、上手術(shù)等，每周參加教學查房、病歷討論等；實驗組除常規(guī)教學方法外，加入Mini-CEX聯(lián)合DOPS雙軌評價體系，對兩組醫(yī)學生的Mini-CEX成績、DOPS成績、出科綜合成績、操作考試成績、師生滿意度等進行對比分析，評價該評價體系對本科生婦產(chǎn)科實習教學工作的價值。

1.3考核方法

1.3.1 Mini-CEX考核法

Mini-CEX考核重點包括7個核心內(nèi)容：醫(yī)患面談技巧；體格檢查技巧；人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。根據(jù)學生情況在1～9間為每個項目打分。實驗組同學每周在相應(yīng)科室隨機選取新入院的患者，取得患者及家屬知情同意后，考核教師與學生一同在床旁，由被考核學生進行診療活動，包括：病史采集、體格檢查、輔助檢查分析、初步診斷及病情判斷、健康宣教、人文關(guān)懷等?？己诉^程中教師現(xiàn)場打分，考核后師生針對存在的問題互相反饋5～10分鐘。對照組同學在實習最后一周進行Mini-CEX考評，具體過程同實驗組。

1.3.2婦產(chǎn)科DOPS評分表的制作與考核法

按照婦產(chǎn)科對醫(yī)學本科生實習期間要求掌握的?？萍寄懿僮髦朴咲OPS評分表，針對婦產(chǎn)科?？铺厣?，將考核重點修訂為以下11個核心內(nèi)容：技能操作的適應(yīng)證與禁忌證；與患者良好交流并獲得知情同意；操作前準備；無菌觀念；適時尋求或給予幫助；操作后處理；操作后告知患者注意事項；溝通能力；人文關(guān)懷；操作手法正確性；操作總體表現(xiàn)，滿分100分。實驗組在實習第2周、第4周、第6周分別在病房或在技能中心對相應(yīng)操作內(nèi)容進行考核，每次考核時間15～20分鐘，考核后老師給予5～10分鐘的反饋。對照組在實習最后一周進行DOPS考核，考核后同樣進行師生反饋。

1.3.3出科考核

在婦產(chǎn)科6周實習結(jié)束后，對實習本科生進行出科考核?？己藘?nèi)容包括：理論考核、技能操作考核，同期實習的醫(yī)學生理論考核為出科考核題庫內(nèi)隨機抽取的同一套試題，技能操作考核為操作題庫中隨機抽取技能考核1項；分別按照30%、40%及30%計算平時表現(xiàn)、理論考核、技能操作考核成績，最終得到出科考核成績。同時，分別在醫(yī)學生入科第6周給帶教教師、護士及患者發(fā)放滿意度調(diào)查表并進行對比。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1 Mini-CEX考核成績情況

實驗組在Mini-CEX考評的7個核心方面成績均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，但相對于其他方面，組織能力和效率的提高、體格檢查技巧效果略差，見表1。

2.2 DOPS得分及整體考核成績情況

實驗組的出科理論考核成績高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組的DOPS得分、出科技能考核和出科考核綜合成績均高于對照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組婦產(chǎn)科實習第6周Mini-CEX成績的比較結(jié)果(分，

表2 兩組婦產(chǎn)科實習第6周DOPS成績及出科成績的比較結(jié)果(分，

2.3教師和護士及患者滿意度調(diào)查情況

實驗組的教師滿意度及患者滿意度均較對照組顯著升高(均P<0.05)，護士滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組婦產(chǎn)科實習第6周教師、護士及患者滿意度比較結(jié)果(分，

3討論

3.1婦產(chǎn)科實踐教學中的評價現(xiàn)狀

婦產(chǎn)科學是一門基礎(chǔ)知識涉及廣泛、實踐操作性強的臨床二級學科，其既包含孕產(chǎn)婦或女性的正常生理變化，又包含病理妊娠變化或婦科疾病變化；其內(nèi)容覆蓋病理、生理、內(nèi)科、外科、兒科等多門學科，急危重癥多，綜合性強，病情復雜多變；同時，由于婦產(chǎn)科學的特殊性，如孕產(chǎn)婦就醫(yī)過程中對胎兒的關(guān)注，婦產(chǎn)科病情常涉及患者隱私，腫瘤患者心理的無助、焦慮、恐懼等情緒，均使得醫(yī)患溝通困難重重，容易導致醫(yī)患矛盾、甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，婦產(chǎn)科臨床工作不僅對醫(yī)生臨床思辨能力要求極高，更要求醫(yī)生具有良好的醫(yī)患溝通技巧和人文關(guān)懷精神。

實習期是培養(yǎng)臨床綜合能力的關(guān)鍵時期，本科實習生通過在婦產(chǎn)科為期6周的輪轉(zhuǎn)實習，學習婦產(chǎn)科臨床知識和基本操作技能。我院傳統(tǒng)婦產(chǎn)科實習考核體系內(nèi)容包括：日常考核、出科理論考核和基本操作考核三部分。實習期內(nèi)，根據(jù)醫(yī)學生考勤、病歷書寫質(zhì)量、實踐教學活動(如實習小講座、教學查房等)中的綜合表現(xiàn)、值班與實習工作的參與度等作為平時成績的考評依據(jù)；出科理論考核為婦產(chǎn)科教研室根據(jù)醫(yī)學本科生教學、實習大綱要求制定試題庫后，抽取題庫試題在出科最后一周對醫(yī)學生進行理論考核，并由專人閱卷；基本操作考核根據(jù)醫(yī)學本科生教學、實習大綱要求制定考核內(nèi)容，每名學生出科前抽取試題后現(xiàn)場考核、打分。將上述三部分成績按照30%、40%、30%計入婦產(chǎn)科最終實習總成績。

然而，上述傳統(tǒng)考核方法在實踐教學中存在一定的問題：①醫(yī)學生均是在出科前被動接受評價，參與性差，單次考核即決定成績，片面且不夠客觀，無法充分評價學生情感、態(tài)度、認知、創(chuàng)新意識、實踐能力；②上述考核過程中即便發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生存在的問題，學生即將輪轉(zhuǎn)去其他科室，另外由于考研、就業(yè)等壓力，醫(yī)學生也不可能再返回婦產(chǎn)科彌補不足，無法進行反饋和修正；③傳統(tǒng)考核體系主要體現(xiàn)了對實習參與度、理論知識掌握、操作動手能力的考核，然而，對于醫(yī)學生的臨床思辨能力、醫(yī)學人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧等方面均無考評。婦產(chǎn)科實踐教學需要補充一種能夠彌補傳統(tǒng)考核方式缺陷的新方法。

3.2 Mini-CEX+DOPS雙軌評價體系在婦產(chǎn)科實踐教學中的應(yīng)用價值

由于婦產(chǎn)科臨床實習中的傳統(tǒng)帶教存在一定的不足，因此需要一套能夠客觀、動態(tài)、全面評估學生綜合能力、師生能夠反饋交流并促其共同發(fā)展的評價體系，以便在短暫有限的實習期內(nèi)，使每位學生都能得到正確、個體化的全面評價；教師能因材施教，針對學生不同特點不斷修訂實習教學的側(cè)重點；學生也可以反饋教師的表現(xiàn)，以評促改，推動教師對自我的不斷改進；同時，采用適宜的考評方法對醫(yī)學生的醫(yī)學人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通技巧等技能進行考核修訂，提高醫(yī)學生的臨床勝任能力。

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會(ABIM)推出的一套評估臨床技能的測評工具，通過給予實習醫(yī)學生或臨床住院醫(yī)師第一時間反饋，使其學習能力得以加強，進而不斷提高臨床綜合能力。該評估體系簡便易行，能夠全面考評不同情境下的實際臨床處理能力，利于提高醫(yī)學生整體勝任力。但對于婦產(chǎn)科學這一實踐操作性很強的專業(yè)，缺乏對臨床操作能力的評估。同時，由于考核成績帶有較強的主觀性，對于教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性要求極高[2]。DOPS是通過直接觀察學生操作技術(shù)的過程給予評估及回饋，是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具，常用于評估實習醫(yī)學生或住院醫(yī)師的臨床操作技術(shù)[3]，能夠考評醫(yī)學生實踐操作技能，但缺乏醫(yī)患溝通、臨床診療思維等能力的評估。兩者各有利弊，DOPS能彌補Mini-CEX在操作技能測評方面的空白，Mini-CEX能夠測評DOPS過程中無法表現(xiàn)的包括溝通、面談技巧、臨床判斷等多方面的臨床能力，所以聯(lián)合Mini-CEX和DOPS評價體系可以互補不足，更加充分發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療思維和技能操作能力相結(jié)合的作用[4]。有學者將上述兩套評估體系聯(lián)合應(yīng)用于兒科規(guī)培醫(yī)生和口腔科醫(yī)生的形成性評價過程，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用更有利于臨床綜合能力的培養(yǎng)與提高[5-6]。但將二者聯(lián)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科本科生臨床實習教學的相關(guān)研究目前未見文獻報道。

本研究顯示，通過每周1次的Mini-CEX考評，醫(yī)學本科生的7個核心方面的能力均有非常顯著的提升。通過與患者的反復溝通、交流，提高了學生的醫(yī)患面談技巧、交流溝通能力、人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力等。同時顯示，每次Mini-CEX考評后，教師發(fā)現(xiàn)學生個體存在的問題反饋過程中明顯表現(xiàn)出更高的積極性及參與度，該問題在后續(xù)的考核過程中均明顯改善甚至消失。如有學生在首次Mini-CEX考評過程中不自我介紹，直接稱呼患者“XX床”；有學生結(jié)束過程中不給患者整理衣物床鋪、打個招呼即離開；有學生在病房中忘記拉上隔離簾……。上述問題在后期的考核過程中均明顯改善。

本研究中，通過對醫(yī)學生臨床實踐技能操作進行2周1次的DOPS評價，醫(yī)學生的DOPS成績明顯升高，醫(yī)學生的臨床實踐操作能力得到明顯提升；同時，醫(yī)學生出科實踐操作考核成績也明顯升高，分析可能與DOPS評價系統(tǒng)中有很多失分點與出科實踐操作考核相似有關(guān)，如操作前后洗手、人文關(guān)懷、介紹檢查目的、操作后告知注意事項、整理醫(yī)療廢物垃圾等。這些均是既往出科實踐操作考核過程中的易失分點，通過DOPS的評價與反饋，上述知識點在出科實踐操作考核中幾乎達到全部正確。DOPS與出科實踐操作考核過程中的部分重疊操作過程也幾乎達到不失分，如DOPS中的婦科雙合診考核通過后，在出科實踐操作“后穹窿穿刺”這一環(huán)節(jié)中，與雙合診相關(guān)的內(nèi)容幾乎無失分點。

在實施Mini-CEX與DOPS的雙軌評價系統(tǒng)過程中，實驗組中教師對學生、患者對學生的滿意度明顯高于對照組，體現(xiàn)出該評價系統(tǒng)能夠調(diào)動學生實習的積極性，緩解考研、就業(yè)等壓力導致的出勤率低、參與度低、積極性低的問題。在與患者的多次接觸、治療過程中，提高了學生的溝通技巧，樹立了醫(yī)學人文關(guān)懷理念。得到教師“一對一”的點評和反饋，明顯推動了學生在考核以外時間與患者溝通、動手參與操作的積極性，提高了實習效率。同時，學生的積極參與也帶動了教師的帶教熱情，改善了學生與患者的隔閡。

綜上所述，將Mini-CEX和DOPS雙軌評價體系應(yīng)用于醫(yī)學本科生的婦產(chǎn)科實習教學中，能在實習期內(nèi)多次“評價-反饋-總結(jié)-再評價”，使得實習教學更加精準、個體化，提高了學生的實習質(zhì)量，增強了學生的臨床綜合能力。同時，Mini-CEX和DOPS雙軌評價還能夠調(diào)動學生實習過程中的參與度與積極性，提高教師、患者對學生的滿意度，教學相長，生(學生)患(患者)和諧，讓實習真正做到動手、動腦、走心，讓實習過程真正“學有所得”。