程 芳，蔣賢高，劉賽朵，葉新春，施伎蟬

(溫州市第六人民醫(yī)院傳染科，浙江 溫州 325000)

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染是指其侵犯人體的免疫器官及系統(tǒng)，使得機(jī)體免疫功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染的一組臨床綜合征，臨床上又稱為艾滋病(AIDS)[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)不斷發(fā)展，人口流動(dòng)速度不斷加快，HIV感染已經(jīng)到了廣泛流行的快速增長(zhǎng)期。截止2016年9月30日的數(shù)據(jù)[2]顯示，我國存活的HIV感染患者達(dá)到了384 384例，全球排第14位，亞洲第2位[3]，可見AIDS正在嚴(yán)重威脅我國居民身體健康與安全。HIV感染后，患者一般會(huì)出現(xiàn)免疫抑制，誘發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染或腫瘤而導(dǎo)致死亡[4]。機(jī)會(huì)性感染(opportunistic infections，OIS)最常見的部位是呼吸道，尤其是肺臟。HIV感染者若合并機(jī)會(huì)性感染，則提示患者已經(jīng)符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，大大增加了治療的難度及治療效果。有研究顯示80%～90%的AIDS患者不是死于AIDS本身，而是死于機(jī)會(huì)性感染[5]。T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)之一，其表達(dá)水平是否能預(yù)測(cè)HIV感染者發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究通過回顧性分析新發(fā)現(xiàn)HIV感染者外周血T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)狀態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)情況，以期找出T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)狀態(tài)改變情況與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性，為盡早進(jìn)行有效治療及控制病情，改善患者預(yù)后提供理論支持。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料

選取2016年1月至2018年8月在溫州市第六人民醫(yī)院感染性疾病科首診發(fā)現(xiàn)的HIV感染者28例作為研究對(duì)象，年齡為32～62歲，平均年齡為(44.24±8.52)歲。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2015版《艾滋病診療指南》中相應(yīng)的HIV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：a.血清HIV-RNA陽性；b.患者無其他臨床癥狀，可有全身淋巴結(jié)腫大；c.CD4+T淋巴細(xì)胞≥200個(gè)/μL。②血清HIV-RNA陽性，經(jīng)浙江省省或溫州市市或其他有確證資格的CDC，采用蛋白印跡試驗(yàn)(W-B)確證。③無乙型肝炎/丙型肝炎者。④既往無肺結(jié)核/其他結(jié)核病病史。⑤連續(xù)監(jiān)測(cè)期間未發(fā)生機(jī)會(huì)性感染者。⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①不配合完成相關(guān)檢測(cè)者。②既往有合并腫瘤者。③過去1個(gè)月內(nèi)接受過增強(qiáng)免疫相關(guān)治療者。④符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即血清HIV-RNA陽性，HIV抗體陽性，同時(shí)具有25種機(jī)會(huì)性感染相關(guān)臨床癥狀中的1種或者多種者。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)分組

根據(jù)患者在連續(xù)4次監(jiān)測(cè)后1個(gè)月是否出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染進(jìn)行分組，發(fā)生機(jī)會(huì)性感染患者8例，記為發(fā)生機(jī)會(huì)性感染(OIS)組，男6例，女2例，年齡為36～62歲，平均年齡為(44.45±9.48)歲；未發(fā)生機(jī)會(huì)性感染者20例，記為未發(fā)生機(jī)會(huì)性感染(NOIS)組，男14例，女6例，年齡為32～60歲，平均年齡為(44.08±8.12)歲。兩組的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.34、1.12，P值分別為0.18、0.21)，具有可比性。

1.2.2 T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)

①樣本制備。用真空抗凝管(K3EDTA)采集靜脈血5mL，試管上標(biāo)記清楚患者的姓名及檢測(cè)時(shí)間。在旋渦器中等速度混勻(倒立/正立時(shí)間5min)，使用開蓋器打開試管蓋，加入乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-K2)試劑(美國Becton Dickinson 公司，型號(hào)Invitrogen-NP0060)，患者抗凝全血試管顛倒混勻>5次，混勻后，在避光室溫條件下進(jìn)行孵育2h，整個(gè)樣本制備過程中均在<25℃室溫下進(jìn)行操作，時(shí)間<48h完成。②上機(jī)檢測(cè)。將制備好的樣本使用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)流式細(xì)胞檢測(cè)儀器BD FACSCalibur完成CD4+T的檢測(cè)，操作過程嚴(yán)格遵守儀器相關(guān)說明書。③結(jié)果讀取。通過利用血常規(guī)結(jié)果中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4+T亞群占比，計(jì)算出CD4+T數(shù)值。計(jì)算公式為CD4+T細(xì)胞數(shù)量=血常規(guī)結(jié)果中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值×流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD4+T細(xì)胞分?jǐn)?shù)。每月檢測(cè)1次，共檢測(cè)4次。

1.2.3機(jī)會(huì)性感染的診斷

參照2011年由衛(wèi)生部頒布《艾滋病診療指南》中關(guān)于機(jī)會(huì)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過1個(gè)月。②慢性腹瀉時(shí)間超過1個(gè)月，且每日腹瀉次數(shù)為4～5次。③腫瘤。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。⑤青年患者出現(xiàn)癡呆。⑥明確合并結(jié)核病、弓形體病、卡氏肺孢子菌肺炎等感染。⑦不明原因出現(xiàn)帶狀皰疹。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者每次檢測(cè)的CD4+T細(xì)胞數(shù)量，△CD4+T細(xì)胞數(shù)量=前次CD4+T細(xì)胞數(shù)量-后次CD4+T細(xì)胞數(shù)量；其中△1=(第1次CD4+T細(xì)胞數(shù)量-第2次CD4+T細(xì)胞數(shù)量)，△2=(第2次CD4+T細(xì)胞數(shù)量-第3次CD4+T細(xì)胞數(shù)量)，△3=(第3次CD4+T細(xì)胞數(shù)量-第4次CD4+T細(xì)胞數(shù)量)；進(jìn)而計(jì)算CD4+T細(xì)胞下降比例(%)=△CD4+T細(xì)胞數(shù)量/CD4+T細(xì)胞數(shù)量×100%，其中△1%=(第1次-第2次)/第1次×100%，△2%=(第2次-第3次)/第2次×100%，△3%=(第3次-第4次)/第3次×100%。詳細(xì)記錄患者連續(xù)監(jiān)測(cè)4次后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的情況，機(jī)會(huì)性感染診斷以患者出院診斷為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 OIS組與NOIS組多次重復(fù)測(cè)量CD4+T細(xì)胞數(shù)量的對(duì)比

OIS組第3次及第4次測(cè)量的CD4+T細(xì)胞數(shù)量均顯著低于NOIS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；OIS組及NOIS組不同時(shí)間點(diǎn)的CD4+T細(xì)胞數(shù)量對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 OIS組與NOIS組△1、△2、△3的對(duì)比

OIS組的△1、△2、△3均顯著高于NOIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；OIS組及NOIS組不同時(shí)間點(diǎn)的CD4+T細(xì)胞數(shù)量差值對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)見表2。

2.3 OIS組與NOIS組CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降比例△1%、△2%、△3%的對(duì)比

OIS組的CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降比例△1%、△2%、△3%均高于NOIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；OIS組及NOIS組不同時(shí)間點(diǎn)的CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降比例對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表1 兩組多次重復(fù)測(cè)量CD4+T細(xì)胞數(shù)量的比較結(jié)果

表2 兩組△1、△2、△3的比較結(jié)果

表3 兩組CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降比例△1%、△2%、△3%的比較結(jié)果

2.4 ROC曲線分析情況

分別對(duì)4次檢測(cè)CD4+T細(xì)胞數(shù)量及△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)△2、△3、△1%、△2%、△3%的ROC曲線面積均較大，同時(shí)特異度和靈敏度均較高，見表4和圖1。

表4 各參數(shù)的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 ROC曲線分析

3討論

3.1機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生是AIDS患者標(biāo)志之一

人體感染HIV病毒后，HIV病毒會(huì)破壞機(jī)體的CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能下降，最終發(fā)展成為AIDS患者，機(jī)會(huì)性感染或腫瘤的發(fā)生是AIDS患者標(biāo)志之一，同時(shí)也是造成AIDS患者的死亡主要原因。但從HIV感染發(fā)展至AIDS的過程具有較大的個(gè)體化差異，短則0.5年，長(zhǎng)則可達(dá)20年，平均7～10年。近年來涌現(xiàn)出不同作用靶點(diǎn)、不同作用機(jī)制的抗HIV病毒藥物，治療效果有較大的改善[6]。但臨床上對(duì)治療效果有多種判斷，未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，而對(duì)HIV感染者而言，如何在HIV感染者中鑒別出那些快速發(fā)展為AIDS患者，對(duì)這些患者進(jìn)行有針對(duì)性治療，延長(zhǎng)其發(fā)展至AIDS患者時(shí)間顯得尤為重要。

3.2連續(xù)監(jiān)測(cè)AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞動(dòng)態(tài)改變的價(jià)值

本研究從HIV病毒侵犯對(duì)象的CD4+T淋巴細(xì)胞入手，研究發(fā)現(xiàn)檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量在預(yù)測(cè)HIV感染者近期是否發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的價(jià)值不高。分析其原因：①HIV感染時(shí)間難以確定。HIV/AIDS患者流行病學(xué)特征如年齡[7]、不同傳播途徑[8]、性別、民族、地區(qū)、感染時(shí)間均會(huì)影響T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)狀態(tài)[9]；其中年齡、不同傳播途徑、性別、民族、地區(qū)因素都是比較明確的，而HIV感染時(shí)間是影響CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)水平的主要因素之一[10]，但這個(gè)因素是難以確定的。②未感染HIV前的CD4+T淋巴細(xì)胞水平無法確定。未感染HIV的健康人群CD4+T淋巴細(xì)胞參考值為(865.73±289.97)/mm3，可見該參考值的范圍較廣，如果無法參考患者HIV感染前的CD4+T淋巴細(xì)胞水平，直接判斷患者的CD4+T淋巴細(xì)胞水平有些不足之處[11]。鑒于以上原因，本研究通過連續(xù)監(jiān)測(cè)患者CD4+T淋巴細(xì)胞動(dòng)態(tài)改變，可很好地規(guī)避上述兩個(gè)無法確定的因素。本研究發(fā)現(xiàn)△2、△3、△1%、△2%、△3%的ROC曲線面積較大，同時(shí)特異度和靈敏度均較高，在預(yù)測(cè)HIV感染者近期是否發(fā)生機(jī)會(huì)性感染具有較大的價(jià)值。通過分析發(fā)現(xiàn)，若再次檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量較前一次檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降值超過25.5或更高，下降比例達(dá)到13.96%，說明機(jī)體的CD4+T淋巴細(xì)胞正在受到破壞，免疫功能受損，提示機(jī)體很快會(huì)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染而演變?yōu)锳IDS患者，威脅患者的預(yù)后，需積極治療。但本研究納入的樣本量較小，仍需要更大樣本數(shù)來進(jìn)一步證實(shí)更為準(zhǔn)確的截?cái)嘀?。本研究還在持續(xù)納入新的病例數(shù)。

3.3總結(jié)

通過連續(xù)監(jiān)測(cè)HIV感染者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量改變情況，如有CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量突然下降幅度較大，提示很有可能HIV感染者免疫功能受到破壞，可能發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，需積極治療。