甘嘉亮 方小林 王治國 陳敏莊 林維賢 何錦添

隨著老齡化趨勢的不斷顯現(xiàn),骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率逐年升高。椎體后凸成形術(shù)(PKP,percutaneous kyphoplasty)費用昂貴,操作時間長,不利于基層醫(yī)院推廣。為此,本文選取本院自從2017年5月～2018年4月應(yīng)用自制背伸雙向牽引臺(獲得實用新型專利1項,專利號：ZL201520522998.1)行復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP,percutaneous vertelroplasty)治療的66例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對象,探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折應(yīng)用自制背伸雙向牽引臺行復(fù)位并聯(lián)合PVP術(shù)進行治療的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年5月～2018年4月治療的66例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對象,其中,女46例,男20例；平均年齡(72.9±8.1)歲。術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位片顯示合計76個椎體受累,其中8個T11椎體,18個T12椎體,20個L1椎體,14個L2椎體,4個L3椎體,12個L4椎體。所選患者均有腰背區(qū)疼痛、局部叩擊痛,腰背活動受限等癥狀。完善相關(guān)術(shù)前檢查無手術(shù)絕對禁忌證,經(jīng)X片測出患椎前緣高度壓縮30%～75%不等,螺旋CT三維重建顯示患椎后壁完整,無破損,術(shù)前無神經(jīng)根和脊髓受損狀況。

1.2 方法

1.2.1 牽引復(fù)位 應(yīng)用自制背伸雙向牽引臺進行復(fù)位,患者俯臥于背伸雙向牽引臺,牽引套固定腋下及雙踝部。C臂機透視定位患椎體表投影,予約束帶把患椎段身體固定于牽引臺上,然后分別沿前上方、后上方作背伸雙向牽引,牽引力量前后分別以10 kg開始逐漸增大。根據(jù)C臂機透視了解患椎復(fù)位情況并調(diào)整牽引角度、力量、水平左右擺動及側(cè)旋角度。待患椎復(fù)位滿意后,去除牽引,患者繼續(xù)俯臥于牽引臺。

1.2.2 椎體成形術(shù) 復(fù)位后進行PVP,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后,實施局部麻醉,待麻醉滿意后,選擇單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路,透視定位單側(cè)椎弓根體表進針點,間斷透視下用穿刺針經(jīng)皮、筋膜、肌肉、椎弓根穿刺至患椎前1/3處,拔除針芯,插入引導(dǎo)針,拔出穿刺針,套管沿引導(dǎo)針插入患椎至后1/3處,拔出引導(dǎo)針,插入骨鉆,鉆入到患椎前1/3處,拔出骨鉆,通道建立完成,用推桿將聚甲基丙烯酸甲酯(ploymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥2～7 ml經(jīng)過套管推入患椎椎體內(nèi),透視下輕輕注入,避免骨水泥滲透入椎管、椎間孔或外漏,導(dǎo)致并發(fā)癥,待骨水泥彌散良好后,拔出套管,消毒后加壓包扎,繼續(xù)保持俯臥位10 min后送回病房。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 患者術(shù)后囑其絕對臥床1 d,1 d后指導(dǎo)開展腰背肌功能訓(xùn)練,借助胸腰支具的保護作用,協(xié)助患者練習(xí)端坐、站立和下地行走。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術(shù)前后VAS評分 分別在手術(shù)前及手術(shù)后1個月讓患者根據(jù)VAS評分對自己的疼痛感進行評分,并比較手術(shù)前后的差異。無痛以“0分”表示,最劇烈疼痛以“10分”表示。

1.3.2 手術(shù)前后患椎前緣高度 利用電腦軟件在側(cè)位片上分別測量出手術(shù)前及手術(shù)后1個月患椎前緣的真實高度,并比較手術(shù)前后的差異。

1.3.3 手術(shù)前后患椎后凸角度 正常側(cè)位片,椎體上以及椎體下終板平行,上下終板延長線不相交；患椎前緣壓縮后,上下終板延長線可相交,形成后凸角。利用電腦軟件在側(cè)位片上分別測量出手術(shù)前及手術(shù)后1個月患椎的后凸角,并比較手術(shù)前后的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例患者術(shù)后1個月VAS評分為(3.01±1.38)分,明顯低于術(shù)前的(7.62±1.24)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；76個患椎術(shù)后1個月的患椎后凸角度(13.41±2.63)°、患椎前緣高度(20.30±4.11)mm均優(yōu)于術(shù)前的(16.25±3.94)°、(17.25±2.91)mm,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 66例患者(76個患椎)手術(shù)前后VAS評分、患椎后凸角度、患椎前緣高度比較(±s)

表1 66例患者(76個患椎)手術(shù)前后VAS評分、患椎后凸角度、患椎前緣高度比較(±s)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

3 討論

隨著社會老齡化的不斷加劇,老年人口數(shù)量和比例不斷增長,而骨質(zhì)疏松癥是老年人群的常見病、多發(fā)病,其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是最常見和最嚴重的并發(fā)癥,如何對其選擇一種適合的治療方法已成為目前處理骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的工作重心［1］。

自1987年Galibert等［2］報道成功運用PVP治療椎體血管瘤以來,該技術(shù)在短時間內(nèi)得到了較大的發(fā)展。因其以微創(chuàng)的方式將能夠快速凝固的骨水泥注入椎體內(nèi),恢復(fù)椎體強度、增加椎體穩(wěn)定從而解決了骨折后疼痛的問題,所以PVP技術(shù)很快就被大量應(yīng)用于針對椎體的惡性腫瘤和骨質(zhì)疏松癥,以及骨質(zhì)疏松所致病理性骨折臨床的診療中［3］。但PVP技術(shù)因其不能夠很好的恢復(fù)患椎的高度,并且因為注入骨水泥時椎體壓力過大而使骨水泥產(chǎn)生滲漏等并發(fā)癥,使其在臨床應(yīng)用受到了很大限制。近些年來PKP術(shù)能夠較好的克服這些缺點,被廣大醫(yī)師所接受,PKP術(shù)能有效降低骨水泥滲漏幾率,還能在極大程度上促進后凸畸形的矯正和椎體高度恢復(fù)［4］,但其價格昂貴,操作時間長,又常被許多患者拒絕。

單純的PVP術(shù)大多不能使受損的椎體完全恢復(fù)到正常高度,會出現(xiàn)腰痛等并發(fā)癥,對患者的正常工作和生活產(chǎn)生嚴重的影響,牽引墊枕復(fù)位［5,6］、手法復(fù)位［7］、過伸位腰椎牽引［8］等對胸腰段壓縮性骨折高度恢復(fù)取得一定療效,但存在椎體高度恢復(fù)不充分、手法整復(fù)時患者感覺疼痛難忍、側(cè)方壓縮不能有效糾正等缺點。

為了對損傷椎體正常高度進行恢復(fù),并降低并發(fā)癥發(fā)生幾率,本院依據(jù)人體脊柱的生理特點、壓縮性骨折的發(fā)病機理和治療要求,自制了背伸雙向牽引臺,該治療臺具有不同方向、牽引力、角度的選擇,尤其是逐漸加力、逐漸減力的適時應(yīng)用,能最大限度恢復(fù)病椎高度、側(cè)方壓縮,減少復(fù)位過程中患者的痛苦等。患者俯臥于背伸雙向牽引臺上,經(jīng)腋踝雙向持續(xù)、恒定加力(減力),且反向背伸至椎間隙前寬后窄的順應(yīng)性解剖生理結(jié)構(gòu),加之治療臺的側(cè)旋和側(cè)擺功能,使腰椎呈背伸位,使前縱韌帶的逐漸充分伸展可提供足夠的過伸整復(fù)矯正力而不會斷裂,脊柱的過伸、側(cè)旋、側(cè)擺運動可有效地整復(fù)骨折(包括側(cè)方壓縮)、脫位、后弓角,恢復(fù)生理彎度和椎體高度。通過前縱韌帶、椎間盤的縱向拉力,使壓縮椎體恢復(fù)高度,錯位小關(guān)節(jié)復(fù)位,皺折韌帶得以舒張,整體結(jié)構(gòu)得以整復(fù),脊柱生理曲度得以恢復(fù),壓縮損傷的椎體以及錯位的小關(guān)節(jié)復(fù)位更完善,降低椎體內(nèi)壓力。在復(fù)位的同時,本裝置具備擺動和側(cè)旋功能,既能使腰部水平側(cè)旋0～30°及左右擺動,改善與恢復(fù)肌肉、韌帶及筋膜痙攣、粘連、硬變等情況,又能有效恢復(fù)腰椎后關(guān)節(jié)細微異常改變,復(fù)位嵌頓的滑膜,整復(fù)輕微錯位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),促進局部血液循環(huán),達到“以松制痛”。復(fù)位滿意后行PVP,可通過有效的降低椎體內(nèi)壓力,減少骨水泥滲漏的危險,且可恢復(fù)椎體強度、增加椎體穩(wěn)定［9-12］。同時,該治療方法總體費用較低。

本研究結(jié)果顯示,66例患者術(shù)后1個月VAS評分為(3.01±1.38)分,明顯低于術(shù)前的(7.62±1.24)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；76個患椎術(shù)后1個月的患椎后凸角度(13.41±2.63)°、患椎前緣高度(20.30±4.11)mm均優(yōu)于術(shù)前的(16.25±3.94)°、(17.25±2.91)mm,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

總之,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折應(yīng)用自制背伸雙向牽引臺行復(fù)位并聯(lián)合PVP術(shù)進行治療,具有療效明確、操作簡單、費用較低,安全性高等優(yōu)點,值得向基層醫(yī)院推廣使用。