廖梅嫣 黃滔 朝勇 吳海賓 曾匯霞

高齡危重患者因手術(shù)創(chuàng)傷刺激、合并癥多、耐受性差、免疫功能差、年齡大、身體機(jī)能衰退等原因影響肺功能,需使用呼吸機(jī)治療［1］。長時間進(jìn)行呼吸機(jī)治療且病情穩(wěn)定的患者,為防止經(jīng)喉插管引起咽喉損傷,通?？紤]采用氣管切開方法［2,3］。但氣管切開時機(jī)尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識,主要原因是不同氣管切開時機(jī)是否對患者預(yù)后產(chǎn)生影響并不明確,高齡危重患者中氣管切開時機(jī)選擇更需慎重［4］。因此,本研究擬選105例高齡機(jī)械通氣危重患者進(jìn)行觀察分析,對比不同氣管切開時機(jī)患者的預(yù)后,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年1月收治的105例高齡機(jī)械通氣危重患者作為研究對象,均為ICU患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷指數(shù)評分≤8分；②通氣時間≥3 d；③年齡≥70歲；④家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有氣管切開史者；②院前有呼吸道疾病者；③中途轉(zhuǎn)院者；④臨床資料不完整者。按照氣管切開術(shù)前氣管插管時間不同分為對照組(47例)和研究組(58例)。對照組男41例、女6例；年齡70～89歲,平均年齡(80.27±6.35)歲；呼吸系統(tǒng)疾病23例、心腦血管疾病13例、腎臟疾病5例、腦腫瘤4例、肝臟疾病2例。研究組男48例、女10例；年齡70～90歲,平均年齡(79.83±6.77)歲；呼吸系統(tǒng)疾病29例、心腦血管疾病15例、腎臟疾病6例、腦腫瘤5例、肝臟疾病3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 氣管切開：頸部局部麻醉,于頸部正中環(huán)狀軟骨下2 cm處橫向切開5 cm,分離帶狀肌,顯露甲狀腺峽部、氣管環(huán),切開氣管2～3環(huán),將氣管套管置入,妥善固定,連接呼吸機(jī),術(shù)畢。其中對照組氣管切開術(shù)前氣管插管時間＞7 d,研究組氣管切開術(shù)前氣管插管時間≤7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、感染及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間比較 研究組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間分別為(18.76±4.05)、(15.04±5.56)d,均短于對照組的(25.93±5.12)、(19.42±6.23)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組感染、死亡情況比較 研究組感染率、1個月內(nèi)死亡率、院內(nèi)死亡率、1年死亡率分別為20.69%、27.59%、48.28%、60.34%,與對照組的29.79%、38.30%、57.45%、68.09%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間比較(±s,d)

表1 兩組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組感染、死亡情況比較［n(%)］

3 討論

依賴機(jī)械通氣維持呼吸的患者,由于氣管插管留置通常在1周左右,因此長期進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者需改行氣管切開［5］。氣管切開的優(yōu)點(diǎn)在于有助于保護(hù)氣道,防止氣道黏膜損傷,便于分泌物吸出,減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,加快患者脫離呼吸機(jī)等。但氣管切開也有其不足之處,主要為切口感染、后期拔管困難、咳嗽障礙等［6］。高齡危重患者存在機(jī)體衰退、病情重、免疫功能差、耐受性差等問題,對高齡危重患者行氣管切開的時機(jī)尚爭議較大［7-9］。

本研究中對照組氣管切開術(shù)前氣管插管時間＞7 d,研究組≤7 d,結(jié)果顯示,研究組氣管切開后通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間分別為(18.76±4.05)、(15.04±5.56)d,均短于對照組的(25.93±5.12)、(19.42±6.23)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組感染率、1個月內(nèi)死亡率、院內(nèi)死亡率、1年死亡率分別為20.69%、27.59%、48.28%、60.34%,與對照組的29.79%、38.30%、57.45%、68.09%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示在高齡機(jī)械通氣治療的危重患者中,采取早期氣管切開方法可以縮短其ICU監(jiān)護(hù)時間及通氣時間,但不能降低感染率、死亡率。厲兵等［10］研究顯示:急危重癥患者中≤7 d的時間行氣管切開的早期組患者與＞7 d行氣管切開的晚期組患者比較,早期組氣管切開后機(jī)械通氣時間、住ICU時間縮短,而ICU住院病死率、住院病死率差異不明顯。本研究結(jié)果與之相符,分析原因,可能為早期氣管切開能夠更早地提高患者通氣效果,緩解機(jī)體低氧血癥,加快患者恢復(fù)、脫機(jī),從而縮短患者的通氣時間及ICU監(jiān)護(hù)時間。趙秀寶等［11］研究顯示在長期機(jī)械通氣患者氣管切開距氣管插管的時間≤7 d的早期組患者與＞7 d的晚期組患者比較,早期組肺部感染率較低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果與之不相符,分析原因,可能為本研究所選病例均為≥70歲的高齡患者,機(jī)體衰退嚴(yán)重,體質(zhì)較差,抵抗感染能力差,容易發(fā)生感染,加上本研究樣本量較小,可能存在較大誤差,研究組感染率稍低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具體原因仍需作進(jìn)一步研究解釋。由于本研究存在篩選病例偏倚、樣本量小的不足,今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究以期獲得更高價值的結(jié)果。

綜上所述,早期氣管切開可以縮短高齡機(jī)械通氣危重患者ICU監(jiān)護(hù)時間、通氣時間,但不能降低感染率及死亡率,未明顯改善患者的預(yù)后。