朱晟睿，陳鴻芳，戴 蒙

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 712046）

高血壓是威脅生命健康的第一大慢性疾病，也是具有疾病和危險(xiǎn)因素“雙重特質(zhì)”的心血管綜合征，全世界13%的死亡可歸因于高血壓疾病及其并發(fā)癥［1］。目前我國(guó)有高血壓患者3.3億，患病率為27.8%，但控制率僅為9.7%［2］。高血壓患者的自我健康管理行為可有助于控制血壓，最大程度上減少疾病不良結(jié)局的發(fā)生、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。 有研究表明，健康素養(yǎng)［4-5］、社會(huì)支持［6-7］是影響患者自我健康管理能力的因素。世界衛(wèi)生組織將健康素養(yǎng)定義為獲得、理解、使用健康信息和服務(wù)，并利用這些信息和服務(wù)做出正確的判斷和決定，以促進(jìn)、維持健康的認(rèn)知及社會(huì)技能，包含互動(dòng)與批判2個(gè)重要元素，強(qiáng)調(diào)賦權(quán)于個(gè)人，個(gè)人的健康素養(yǎng)水平將直接決定其自身的健康行為［8］。本研究假設(shè)健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力之間有中介效應(yīng)，社會(huì)支持通過(guò)健康素養(yǎng)間接對(duì)患者的自我健康管理能力產(chǎn)生影響，據(jù)此開(kāi)展研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，于2018年3—7月選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者230例。參照肖順貞［9］提出的樣本量估算方法，取調(diào)查工具的最大條目數(shù)（38個(gè)條目）的5倍，再加20%的樣本流失量，估算樣本量為228例，最終確定樣本量為230例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，非同日進(jìn)行3次測(cè)量，滿足收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；②年齡為18~75周歲；③具備正常的閱讀、理解和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②嚴(yán)重的心腦血管疾病,如腦卒中、心功能衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者經(jīng)文獻(xiàn)回顧、咨詢專家后自行編制一般資料調(diào)查表進(jìn)行健康素養(yǎng)水平測(cè)評(píng)，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、家庭人均月收入5項(xiàng)人口學(xué)資料，高血壓分級(jí)、高血壓病程、有無(wú)合并癥、飲食狀況4項(xiàng)疾病相關(guān)信息。

1.2.1.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表 采用孫浩林［11］設(shè)計(jì)的慢性病患者健康素養(yǎng)量表，量表包含信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿和經(jīng)濟(jì)支持意愿4個(gè)維度，共24個(gè)條目。所有條目均采用5級(jí)評(píng)分法，從沒(méi)有困難到完全不能依次賦值1～5分，總分為24～120分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者健康素養(yǎng)水平越高。問(wèn)卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，各維度結(jié)構(gòu)效度分別為0.86、0.80、0.95、0.96。

1.2.1.3 社會(huì)支持量表 采用肖水源［12］設(shè)計(jì)的社會(huì)支持量表進(jìn)行社會(huì)支持情況的評(píng)價(jià)。量表包括客觀支持、主觀支持、支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。其中1～4條目、8～10條目為單項(xiàng)選擇題，按選項(xiàng)依次賦值1～4分；第5個(gè)條目下設(shè)5項(xiàng)，每項(xiàng)依次賦值 1～4分，條目得分為5項(xiàng)得分之和；第6、7條目為多項(xiàng)選擇題，選擇幾項(xiàng)得幾分，每個(gè)條目最高得9分。量表總分最高為66分，得分越高說(shuō)明患者社會(huì)支持的情況越好。問(wèn)卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，各維度結(jié)構(gòu)效度分別為 0.89、0.82、0.78。

1.2.1.4 成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表 采用趙秋利等［13］編制的成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表包含健康自我管理行為（14個(gè)條目）、健康自我管理認(rèn)知（14個(gè)條目）和健康自我管理環(huán)境（10個(gè)條目）3個(gè)分量表，共38個(gè)條目。每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分法，依次正向賦值1～5分，總分為38～190分，得分越高代表成年人健康自我管理能力越強(qiáng)。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，分量表結(jié)構(gòu)效度分別為 0.87、0.76、0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的2名調(diào)查員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查員先采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者解釋本次調(diào)查目的、注意事項(xiàng)，解答患者的疑問(wèn)，患者表示愿意參加調(diào)查后簽署知情同意書。問(wèn)卷采取匿名和自愿的方式由患者獨(dú)立完成填寫，時(shí)間約為30 min。若患者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容有疑問(wèn)，調(diào)查員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行解答，在此過(guò)程中不能帶任何主觀情緒，避免任何暗示性語(yǔ)言，以保證問(wèn)卷的真實(shí)性。問(wèn)卷填寫結(jié)束后調(diào)查員需現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或邏輯錯(cuò)誤時(shí)，需當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)被調(diào)查者完善或修正，對(duì)于合格的問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)后收回。共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收212份，其中有效問(wèn)卷202份，有效回收率為95.28%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。將健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我健康管理能力進(jìn)行Person相關(guān)分析。中介效應(yīng)分析按照溫忠麟［14］提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程步驟進(jìn)行。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性高血壓患者的一般資料 見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性高血壓患者的一般資料 （N＝202）

2.2 原發(fā)性高血壓患者健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我健康管理能力的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

2.3 健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力的中介作用 假設(shè)健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力中存在中介效應(yīng)，分別以自我健康管理能力為因變量（Y）、社會(huì)支持為自變量（X）、健康素養(yǎng)為中介變量（M）進(jìn)行檢驗(yàn)。首先對(duì)X、M、Y進(jìn)行中心化，即個(gè)體值與其均數(shù)之差處理，再依據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序?qū)σ陨献兞恳来芜M(jìn)行回歸分析，具體方法如下：第1步以自我健康管理能力為因變量，社會(huì)支持為自變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)（c＝0.277，P＜0.001）；第 2 步以健康素養(yǎng)為因變量，社會(huì)支持為自變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)（a＝0.285，P＜0.001）；第3步以自我健康管理能力為因變量，以健康素養(yǎng)和社會(huì)支持為自變量，檢驗(yàn)回歸系數(shù)（b＝0.304，P＝0.005；c′＝0.191，P＜0.001）。 經(jīng)檢驗(yàn)得出，以上 3 個(gè)系數(shù) c、a、b、c′均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力中起中介效應(yīng)成立，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為 ab/c＝0.285×0.304/0.277＝0.313，即 31.3%。 最終產(chǎn)生 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化方程： ①Y＝cX； ②M＝aX； ③Y＝c′X＋bM，詳見(jiàn)表3。建立以健康素養(yǎng)為中介的社會(huì)支持對(duì)自我健康管理能力的回歸模型，見(jiàn)圖1。

表3 健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 原發(fā)性高血壓患者健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我健康管理能力的關(guān)系 表2顯示，患者的健康素養(yǎng)與自我健康管理能力呈正相關(guān)（r＝0.359，P＜0.05），即健康素養(yǎng)高的患者其自我健康管理能力高，這與已有的相關(guān)研究結(jié)果基本一致［15］。健康素養(yǎng)在患者對(duì)自身疾病的理解與認(rèn)知中發(fā)揮重要作用，其水平的高低主要依賴于患者對(duì)健康知識(shí)的掌握及健康行為的履行。因此，提高患者的健康素養(yǎng)，增強(qiáng)患者對(duì)信息的敏感度與理解力，趨利避害地做出正確的健康決策，對(duì)于維護(hù)患者自身健康有較大的意義。由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者健康素養(yǎng)作為臨床重要評(píng)估項(xiàng)目，及時(shí)了解患者的健康素養(yǎng)水平，避免較低的健康素養(yǎng)影響患者的自我健康管理效果。研究結(jié)果也顯示，社會(huì)支持與自我健康管理能力呈正相關(guān)（r=0.277，P＜0.05），提示社會(huì)支持水平越高，其自我健康管理能力越高，與張孝竹［16］的研究結(jié)果一致。高血壓患者的自我健康管理貫穿于整個(gè)病程，且對(duì)疾病發(fā)展至關(guān)重要，而患者健康狀況不僅取決于疾病本身，還取決于患者心理因素、治療的依從性等。通過(guò)家屬及親友提供物質(zhì)、精神方面的支持與幫助，不僅對(duì)個(gè)體起到相對(duì)保護(hù)作用，更能有效激發(fā)患者的內(nèi)在潛能，促使其形成或?qū)嵤┙】敌袨?，最終影響患者的自身健康管理能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者家庭成員納入到患者疾病管理中，通過(guò)各方面的共同努力，以提高患者的自我健康管理能力。

表2 原發(fā)性高血壓患者健康素養(yǎng)、社會(huì)支持與自我健康管理能力的相關(guān)性分析 （N＝202）

圖1 以健康素養(yǎng)為中介的社會(huì)支持對(duì)自我健康管理能力的回歸模型圖

3.2 健康素養(yǎng)在原發(fā)性高血壓患者社會(huì)支持與自我健康管理能力之間起中介作用 中介效應(yīng)檢驗(yàn)理論分析結(jié)果顯示，健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力之間充當(dāng)部分中介作用，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的31.3%，即患者的社會(huì)支持對(duì)自我健康管理能力的影響，部分可通過(guò)健康素養(yǎng)來(lái)發(fā)揮作用 （間接效應(yīng)為0.285×0.304≈0.09），也可部分通過(guò)患者的社會(huì)支持直接發(fā)揮作用（直接效應(yīng)為 0.191）。 這與 Amoah等［17］研究的健康素養(yǎng)在人群社會(huì)參與（宗教參與、志愿活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)參與）和健康狀況間存在中介作用的結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，社會(huì)支持通過(guò)兩條路徑作用于自我健康管理能力。直接效應(yīng)方面，社會(huì)支持對(duì)自我健康管理能力有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。健全、完善的社會(huì)支持體系，家庭、親友等提供充足的內(nèi)部與外部資源，能幫助患者了解疾病、增強(qiáng)面對(duì)疾病的信心、監(jiān)督患者疾病管理，使患者精神和物質(zhì)上的需求得到滿足，調(diào)動(dòng)患者自我健康管理的積極性，很大程度上影響了患者的健康結(jié)局［18］，與Long等［6］的報(bào)道一致。間接效應(yīng)方面，患者受自身健康素養(yǎng)的影響，會(huì)部分增強(qiáng)社會(huì)支持對(duì)于自我健康管理能力的正性作用。健康素養(yǎng)高的患者能夠更加積極地利用健全的家庭和社會(huì)關(guān)系，幫助其尋求、理解、使用更多的健康信息，建構(gòu)個(gè)人穩(wěn)定而有效的信息資源，從而促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成及自我健康管理能力的提高［19］。另外，個(gè)體健康素養(yǎng)作為社會(huì)支持的潛在資源，幫助患者拓寬疾病管理的方式與途徑，更好地將獲取的信息資源用于提升對(duì)疾病的認(rèn)知管理能力，以增強(qiáng)其健康行為。因此，健康素養(yǎng)既是患者社會(huì)支持的關(guān)鍵性結(jié)果變量，也是患者自我健康管理能力的前因變量，提高患者的健康素養(yǎng)水平可有效促進(jìn)其社會(huì)支持的建立，并對(duì)患者的自我健康管理能力有積極的影響。研究結(jié)果還顯示，社會(huì)支持的直接效應(yīng)作用大于間接效應(yīng)，可能由于社會(huì)支持是患者感受到的一個(gè)重要的心理應(yīng)激源，能夠激發(fā)患者實(shí)施健康行為的積極性，從而影響患者自我健康管理能力。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評(píng)估高血壓患者的社會(huì)支持情況，著重關(guān)注社會(huì)支持水平低的患者群體，積極為其尋求增強(qiáng)社會(huì)支持的措施，以改善患者的自我健康管理能力，達(dá)到更好的疾病管理效果。

4 小結(jié)

研究通過(guò)對(duì)202例原發(fā)性高血壓患者的調(diào)查顯示，社會(huì)支持對(duì)高血壓患者的自我健康管理能力有直接和間接效應(yīng)，健康素養(yǎng)在社會(huì)支持與自我健康管理能力之間起部分中介作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加對(duì)社會(huì)支持不足患者的關(guān)注，重視健康素養(yǎng)在患者社會(huì)支持中的作用，加大以社會(huì)支持為核心的健康教育力度，以提升患者的健康素養(yǎng)，使其增強(qiáng)對(duì)疾病的自我健康管理能力。今后可擴(kuò)大研究范圍以增強(qiáng)樣本的代表性，進(jìn)一步探討增強(qiáng)社會(huì)支持（家庭、親友參與）、提高健康素養(yǎng)對(duì)患者自我健康管理能力的影響，探索科學(xué)可行的干預(yù)模式，也可進(jìn)一步探討社會(huì)支持與自我健康管理能力之間的其他中間變量。