袁 媛，張 冉，馮雅笛，李桂云

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

美國重癥學會 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）在2016年發(fā)布的《重癥患者喂養(yǎng)指南》中推薦，重癥患者應(yīng)在入ICU后24～48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（enter nutriton,EN）［1］。 護士是執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的直接操作者，在腸內(nèi)營養(yǎng)的10個環(huán)節(jié)中，多個環(huán)節(jié)均是護士來參與并執(zhí)行的［2］。護理人員應(yīng)具備腸內(nèi)營養(yǎng)的基本知識，按照指南要求或規(guī)范流程執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)操作，這是保證安全喂養(yǎng)的前提，否則會引起患者誤吸、腹瀉、胃潴留、導管堵塞等?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model of change,TTM）也稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，是一個有目的的行為改變模型，將行為改變分為意圖前期、意圖期、準備期、行動期、維持期5個階段。有研究證實，依據(jù)跨理論模型對護士的行為階段進行分期，結(jié)合各期特點給予循序漸進的相應(yīng)干預，有利于護理人員行為的轉(zhuǎn)變和維持［3］。研究通過對醫(yī)院52名ICU護士進行基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)培訓，規(guī)范了ICU護士重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理實踐?，F(xiàn)報道如下。

1 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案

1.1 成立研究團隊 腸內(nèi)營養(yǎng)研究團隊由7名護士、2名醫(yī)師組成，其中3名ICU護士長、2名帶教老師、2名護理研究生、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師。

1.2 培訓觀察員 由2名護理專業(yè)研究生擔任觀察員并收集臨床資料，觀察前由ICU教學護士長對2名研究生進行腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范操作及注意事項的培訓，培訓結(jié)束后由ICU教學護士長對其掌握程度進行理論和操作考核，直至其完全掌握腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范操作流程。

1.3 確定護士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐在跨理論模型中的分期情況 由2名觀察員分別在培訓前（2018年1—3月）、培訓后（2018年5—7月）通過現(xiàn)場觀察及問答的形式確定護士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐在跨理論模型中的分期情況。第1步（現(xiàn)場觀察）：通過現(xiàn)場觀察評估護士的腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范性，如研究對象已嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進行操作，但嚴格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范的時間未超過1個月則為行動期，如果超過1個月則為維持期；如研究對象操作規(guī)范性欠缺，那么進入問答環(huán)節(jié)。第2步（問答環(huán)節(jié)）：護士根據(jù)自身情況回答“你有沒有認真地想過嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進行操作”，并從3個回答選項中選擇相應(yīng)的選項，如研究對象選擇“沒有想過”，則為前意向期；如選擇“是的，我準備在未來1個月內(nèi)嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進行操作”，則為意向期；如選擇“是的，我準備在未來1周內(nèi)嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)規(guī)范進行操作”，則處于準備期。

1.4 確立基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案 第1步（形成方案初稿）：以跨理論模型為指導，通過文獻研究擬訂方案框架，征求8名ICU護士（4個層級各2名）的意見后對方案框架進行細化和優(yōu)化，初步形成基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案；第2步（形成方案終稿）：初稿形成后邀請3名專家（1名工作年限大于30年、職稱為主任護師的ICU科護士長，1名工作年限大于20年的ICU教學護士長，1名工作年限大于10年的副主任醫(yī)師）進行2輪專家咨詢后，最終形成了基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案，見表1。

2 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案的臨床應(yīng)用

2.1 對象 采用隨機分層抽樣法，于2018年1—7月，選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院ICU的護士52名作為研究對象。醫(yī)院護士責任層級劃分為4級，采用抓鬮的方法分別從每個層級中選取13名護理人員。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證；②在ICU正式工作≥3個月。排除標準：①護理管理者；②最近3個月連續(xù)主班≥2個月；③最近3個月內(nèi)連續(xù)休假≥2個月。納入的52名研究對象中，男性14名、女性38名，平均年齡為（27.8±5.6）歲，工作年限中位數(shù)為6.5年（四分位數(shù)為 4、8），研究生1名、本科36名、大專15名，主管護師15名、護師27名、護士10名。

2.2 方案實踐 研究團隊于2018年4月采用培訓方案對52名護士進行為期1個月的干預。采用自身前后對照，分別比較培訓前 （2018年1—3月）、培訓后（2018年5—7月）護士的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐規(guī)范性情況。

2.3 評價工具 采用自行設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護理操作規(guī)范評價表評價ICU護士腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作的規(guī)范性。該評價表是基于文獻回顧、參考《臨床護理實踐指南（2011版）》并經(jīng)過專家咨詢編制而成的，包括鼻飼管路基本情況、鼻飼前規(guī)范操作、鼻飼液配置、鼻飼后規(guī)范操作4個部分，共30個條目。每個條目答案設(shè)置為“是、否、不適用或未觀察到”。在正式調(diào)查前請5名專家 （2名護理管理者、2名ICU專科護士、1名醫(yī)師）就問卷的內(nèi)容進行評定，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI為0.80~1.00、S-CVI為0.97，可以認為該評價表有較好的內(nèi)容效度，可用于評價ICU護士腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作的規(guī)范性。

表1 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案

2.4 資料收集方法 2名觀察員依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護理操作規(guī)范評價表，通過觀察ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時的操作步驟、操作方法等收集資料。觀察員每周對研究對象腸內(nèi)營養(yǎng)操作觀察1次，每組對象共觀察12次，將12次平分為2次進行評價，即觀察6次記為評價1次，6次操作中有4次及以上操作正確即為操作規(guī)范。為保證收集資料的準確性，在整個研究過程中對研究對象采取了盲法，即觀察員深入研究現(xiàn)場，研究對象事先不知道正在對其進行測量。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用單人雙錄入形式錄入。運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2、配對χ2檢驗對干預前后的護理操作實踐規(guī)范性進行比較，采用秩和檢驗對研究對象干預前后分期情況進行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓前后護士在跨理論模型中的分期情況 見表2。

表2 培訓前后護士在跨理論模型中的分期情況

3.2 培訓前后護士腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作規(guī)范情況的比較 基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)實踐培訓方案實施前，護士在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中規(guī)范性最差的5個方面為：腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭≥30°（20.19%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置（28.85%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背（38.46%）、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予吸痰（40.38%）、腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況（44.23%）。培訓后以上5方面的規(guī)范操作率均在80%以上，且培訓前后兩組操作規(guī)范性比較有統(tǒng)計學差異 （P<0.05），見表3。

4 討論

4.1 培訓前ICU護士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護理實踐規(guī)范性的評價

4.1.1 ICU護士在鼻飼管路基本情況及鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性 在危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)中，對于不耐受胃管喂養(yǎng)或有反流誤吸高風險的患者建議選用鼻腸管喂養(yǎng)（A 級推薦，A 級證據(jù)）［4］。 2017 年 3 月，歐洲危重病學會指南指出，對于意識水平下降和吞咽障礙的患者，應(yīng)該有預防反流、誤吸的預案，如幽門后喂養(yǎng)［5］。本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)途徑除了鼻胃管外，有反流和誤吸高風險的患者均選擇經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。營養(yǎng)液的污染、藥物和營養(yǎng)液的交互影響等，均會造成腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)終止或?qū)е禄颊邍乐氐牟l(fā)癥，甚至死亡［6］。本研究實施干預前，ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)時，在鼻飼管路基本情況、鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性，避免了營養(yǎng)液的污染及藥物和營養(yǎng)液的相互影響。

4.1.2 ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)前的規(guī)范性操作有待進一步提高 患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時的體位與患者發(fā)生誤吸密切相關(guān)，病情允許時應(yīng)給予床頭抬高30°［4］。Metheny等［7］發(fā)現(xiàn)床頭抬高角度<30°是誤吸的獨立危險因素（OR=1.6）；冷玉鑫等［8］的研究指出，抬高床頭 30°是重癥患者的最佳角度。本研究培訓干預前，護士鼻飼喂養(yǎng)時床頭抬高大于30°的比例為20.19%，與牛蓓蓓等［9］的研究結(jié)果一致。床頭抬高普遍不足的原因可能是臨床工作中沒有簡便、準確的床頭抬高角度測量工具。即使有的病床具備機械或粗測角度的功能，護理人員也常根據(jù)經(jīng)驗為患者設(shè)定床頭抬高角度［9］。 王明將等［10］研究調(diào)查顯示，神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者中出現(xiàn)胃潴留的患者占58%。本研究82.3%的患者為神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者，執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)前評估患者的胃殘余量是必要步驟。評估鼻飼管路位置、定時評估胃潴留量、床頭抬高角度保持在30～45°等是預防誤吸的重要措施［9］。本研究實施干預前，護士均在鼻飼管上標記了管路內(nèi)置長度，通過查看內(nèi)置與外露長度確保鼻飼管無移位，與牛蓓蓓等［9］的研究結(jié)果一致，符合 2013年腸內(nèi)營養(yǎng)護理實踐中“患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時，護士應(yīng)觀察體外鼻飼管的長度有無變化”的建議［11］。本研究采用鼻胃管喂養(yǎng)的患者中，大部分護士（70.68%）在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)操作前通過抽吸胃液確認鼻飼管的位置，但是更為客觀的評估喂養(yǎng)管位置的方法，即聽診喂養(yǎng)管的位置只占28.85%。對于重癥腦損傷患者，充分吸凈氣道內(nèi)分泌物可有效降低誤吸發(fā)生率 （A級推薦，A級證據(jù)），本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背占38.46%、鼻飼前給予吸痰占40.38%。導管堵塞是管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機械并發(fā)癥之一［12］。鼻飼藥物過程中應(yīng)把藥物研碎至粉末后鼻飼，每4 h或每次中斷輸注以及給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道，以避免堵管而導致醫(yī)源性喂養(yǎng)不足［3］。本研究護士腸內(nèi)營養(yǎng)實踐中均將藥物研碎至粉末后鼻飼，但鼻飼前用20 mL溫水沖洗胃管且沖洗容量≥30 mL只占50.00%。

表3 培訓前后護士腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作規(guī)范情況的比較 （N=52）

4.1.3 ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)后的規(guī)范性操作處于中等水平 本研究培訓前鼻飼后用20 mL溫水沖洗胃管，沖洗器容量≥30 mL占75.00%。由于管飼喂養(yǎng)過程中的污染會導致患者出現(xiàn)腹瀉，因此，喂養(yǎng)液的配置需注意無菌，灌注器需保持清潔、干燥，本研究中沖洗器用后用清水沖凈后打開晾干備用占70.19%。本次調(diào)查中，ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況執(zhí)行到位情況不佳，僅占44.23%。

4.2 基于跨理論模型的培訓可提高護士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)操作的規(guī)范性

4.2.1 根據(jù)分期評估制訂匹配的階段目標及干預措施有助于護士行為的轉(zhuǎn)變和維持 腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范的常規(guī)培訓主要是護理管理者根據(jù)科室培訓需求，對全體護士進行集中培訓，未測評護士所處的行為階段，培訓內(nèi)容與改變階段不能有效匹配。這種培訓方式對自控能力強且做好行為改變準備的人群有較好的效果，而對自控能力差、缺乏動機改變行為的人群收效甚微。另外，基礎(chǔ)性的培訓內(nèi)容對于已經(jīng)處于行動期和維持期的護士而言，可能會造成時間浪費。基于跨理論模型的方案實踐，其特點是在實施干預措施前對護士的腸內(nèi)營養(yǎng)操作進行行為分期評估，并根據(jù)護士所處的不同行為階段，結(jié)合各階段特點給予相匹配的干預，有利于護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時進行規(guī)范操作行為的改進和維持。由表2可見，護士在培訓前后在跨理論模型中的分期情況有了很好地改善，大部分護士已經(jīng)規(guī)范實踐腸內(nèi)營養(yǎng)。

4.2.2 循序漸進地實施培訓干預可提高培訓的針對性 國外學者已對跨理論模型在改變患者行為方面進行了細致而深入的研究［13］?？缋碚撃Ｐ蛯⑿袨樽兓鳛橐粋€過程，而非看作單一的事件，強調(diào)變化各階段發(fā)展時變化過程的介入［14］。本研究在實施基于跨理論模型的實踐培訓前，通過現(xiàn)場觀察及問答的形式確定護士腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐在跨理論模型中的分期情況，并制訂各分期有針對性的培訓干預措施。意圖前期重點提高護士行為改變的意識，讓其意識腸內(nèi)營養(yǎng)時非規(guī)范操作存在的安全隱患；意圖期讓護士充分認識到腸內(nèi)營養(yǎng)存在的問題，著重于增強行為改變的動機和信心；準備期側(cè)重于規(guī)范流程、為護士提供便捷的學習材料及簡單易行的輔助工具；行動期重點落實準備期各項措施，鼓勵其持之以恒地實施規(guī)范操作，并對護士操作加強監(jiān)督；維持期以加強督導、避免行為退化為主。在各階段培訓過程中適時評價、循環(huán)進行，從而達到循序漸進、螺旋式提高護士腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)護理實踐的規(guī)范性［15］?；诳缋碚撃Ｐ偷膶嵺`培訓實施后，ICU護士在腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭≥30°、喂養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予翻身叩背、腸內(nèi)營養(yǎng)前給予吸痰、腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況等方面均有了改善（P＜0.05），基于跨理論模型的培訓可以提高ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時護理操作的規(guī)范性，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理。

4 小結(jié)

危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)一直是國內(nèi)外研究熱點問題，醫(yī)護工作者在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中發(fā)揮著重要作用［16］。本研究顯示，ICU護士在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，鼻飼管路基本情況及鼻飼液配置方面有較高的規(guī)范性，護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高角度，喂養(yǎng)前聽診喂養(yǎng)管位置，喂養(yǎng)前給予翻身、叩背、吸痰，喂養(yǎng)結(jié)束后檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管位置及固定情況等方面的規(guī)范性較差?；诳缋碚撃Ｐ偷哪c內(nèi)營養(yǎng)培訓實施后，提高了上述ICU護士執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)時護理操作的規(guī)范性。由于本研究為單中心研究，其結(jié)果可能受醫(yī)院培訓、管理方式等影響，建議今后開展多中心調(diào)查，以進一步探討基于跨理論模型的腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化實踐效果。