裘佳佳，李 平

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤系，上海 200032）

上肢淋巴水腫是乳腺癌治療后常見的不良反應之一，乳腺癌治療相關淋巴水腫的發(fā)生率為2%～65%［1］，常出現(xiàn)在術后短期或術后幾年內［2］。淋巴水腫后淋巴液聚集導致患肢腫脹，影響手臂的生理功能［3］，嚴重者會導致蜂窩織炎、患肢的慢性疼痛性腫脹，最終引起肢體功能減退，同時也負性地影響患者的心理社會健康和生存質量［4-5］。在淋巴水腫的非手術治療中，淋巴水腫綜合消腫治療 （complete decongestion therapy，CDT）是當前最廣泛、療效也較為肯定的治療方法，包括人工淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、壓力繃帶治療及皮膚護理等。一項系統(tǒng)評價證實，CDT可以有效減輕患者上肢淋巴水腫，從而提高患者的生存質量［6］。CDT中加壓療法起著更為重要的作用［7］。加壓療法可通過改變靜脈、動脈及毛細血管微循環(huán)的血液灌注以緩解淋巴水腫［8］。加壓療法一般可采用充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪及加壓繃帶［9］。本研究探討加壓彈力繃帶對改善乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫的效果，為護理人員實施有針對性的照護提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 于2016年5—6月，采用方便抽樣法選取在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院接受手術治療后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者9例。入選標準：①乳腺癌手術后；②患側上肢周徑超過對側的20%以上；③愿意參加本研究。排除標準：①精神障礙；②存在溝通、交流困難；③其他非乳腺癌手術引起的上肢淋巴水腫；④皮膚對彈力繃帶過敏。9例研究對象平均年齡63歲；均行乳腺癌改良根治手術；所有患者均接受了化療，其中66.7%的患者接受了化療＋放療，44.4%的患者接受了化療＋放療＋內分泌治療；平均病程62個月；手術至發(fā)生淋巴水腫的平均時間為37個月。密集治療期結束后，1例患者因疾病復發(fā)中止淋巴水腫的治療和隨訪。

1.2 方法 研究采用自身對照的類實驗性研究。加壓彈力繃帶的應用研究分為密集治療期、隨訪維持期2個階段。

1.2.1 密集治療期 由淋巴水腫治療師為患者實施4層的彈力繃帶加壓包扎，第1層：采用全棉繃帶覆蓋全部患側上肢皮膚并纏繞；第2層：采用Mobiderm泡沫塊繃帶（大塊）覆蓋全部患側上肢皮膚并纏繞；第3層：采用短彈力繃帶覆蓋1/2（纏繞時后一圈覆蓋前一圈的1/2）并纏繞；第4層：采用長彈力繃帶覆蓋1/2并纏繞（長彈力繃帶有壓力顯示）。密集治療期共12 d，淋巴水腫治療師每天早上需解下全部繃帶查看局部皮膚情況，并根據(jù)當天的手臂周徑重新加壓綁帶，夜間可脫下最外面的第4層長彈力繃帶。

1.2.2 隨訪維持期 隨訪維持期以患者自行在家進行彈力繃帶包扎為主，為期6個月。淋巴水腫治療師首先向患者講解彈力繃帶加壓包扎的原理、重要性及治療意義，再教會患者及家屬如何進行居家包扎，告知患者根據(jù)密集治療期后患肢水腫程度采取不同的包扎方法，每次包扎維持2～3 d，包扎期間如皮膚有不適或繃帶過松時應打開查看或重新包扎。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 基本信息 采用自行設計的基本信息調查表，包括患者的年齡、手術時間、手術方式、接受過的治療、發(fā)生水腫的時間等。

1.2.3.2 手臂周徑 護士用固定的臂圍測量軟尺測量手臂周徑，分別在患側手掌、手腕、肘下10 cm、肘部及肘上10 cm處測量，密集治療期于治療后3、5、9、12 d測量，隨訪維持期在首次治療后3個月、6個月來院隨訪時進行測量，并記錄相關數(shù)據(jù)。

1.2.3.3 生存質量 本研究使用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量問卷30條目版 （European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnair，EORTC QLQ—C30）和乳腺癌特異量表（QLQ—BR23）。①QLQ—C30，即癌癥患者生存質量核心問卷，共30個條目，包括軀體、角色、情緒、認知、社會5個功能領域，疲乏、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難9個癥狀領域，以及1個總生存質量領域。功能、癥狀領域條目評定分為4級（1：完全沒有、2：有一點、3：相當、4：非常），總生存質量領域條目評定分為7級（l～7代表很差～很好）。各功能領域得分越低說明癥狀越少，而總生存質量領域得分越高說明生存質量越好。QLQ—C30是測量癌癥患者生存質量的共性量表，曾被應用于35個國家、350家醫(yī)療機構、3000多項試驗［10］，在中國人群的研究中具有較高的信效度［11］。②QLQ—BR23，即乳腺癌患者生存質量特異問卷，共23個條目，分為體象、性功能、性欲、對未來的憧憬4個功能領域，系統(tǒng)治療不良反應、乳腺癥狀、上肢癥狀、對脫發(fā)的擔憂4個癥狀領域。條目評定均分為 4 級（1：完全沒有、2：有一點、3：相當、4：非常），各功能領域得分越低，說明癥狀越少、生存質量越高。QLQ—C30、QLQ—BR23 的信度和效度均較好［12］。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)或者均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述。采用重復測量方差分析比較患者患側手臂不同部位周徑在治療前、密集治療期、隨訪期的變化。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌術后淋巴水腫患者在密集治療期和隨訪維持期患側手臂各測量點周徑的情況 見表1。

2.2 9例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者密集治療期的生存質量 患者的角色功能、情緒功能、社會功能、系統(tǒng)治療不良反應和上肢癥狀在密集治療前后的得分有所下降，且有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其余功能領域和癥狀領域在密集治療前后的得分均沒有統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），見表 2。

表2 9例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者密集治療期的生存質量 （分，x±s）

2.3 8例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者從密集治療期至隨訪期的生存質量變化情況 從密集治療期至隨訪期，患者社會功能、系統(tǒng)治療不良反應和上肢癥狀的得分呈治療期下降、隨訪期反而上升的趨勢，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其余功能領域和癥狀領域的得分在整個密集治療和隨訪過程中的變化趨勢并沒有呈現(xiàn)統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 3。

3 討論

3.1 加壓彈力繃帶在密集治療期可改善乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫并提高其生存質量 由研究結果可見，從手腕到肘上10 cm的患側手臂周徑在密集治療期都呈下降的趨勢（P＜0.05）；在生存質量方面，患者的角色、情緒和社會功能、系統(tǒng)治療不良反應和上肢癥狀領域的得分隨著治療的進行而下降（P＜0.05）。而進入隨訪期后，患肢肘下10 cm和肘上10 cm的周徑反而出現(xiàn)了不斷增長的趨勢（P＜0.05），同樣這些負性的趨勢也體現(xiàn)在隨訪期患者生存質量中，其中功能領域中的社會功能和癥狀領域中的系統(tǒng)治療不良反應、上肢癥狀的得分不斷增高（P＜0.05），說明患者在這幾個領域的感受越來越差。在密集治療期，患者每日會接觸專業(yè)的淋巴水腫治療師和護士，專業(yè)人員督促患者主動參與，從而不斷提高其治療的依從性。隨著上肢水腫癥狀的減輕，也有助于患者保持良好的情緒，實現(xiàn)患者在生活中更多的角色和社會功能。而在隨訪期，患者需要在家進行自我照護，缺少了與淋巴水腫治療師和護士的現(xiàn)場互動，雖然可以通過網(wǎng)絡等途徑告知治療和隨訪中的問題，但是這種密集督促的缺失會使患者自我照護的依從性有所下降?；颊咴陔S訪期中未能很好地堅持每日加壓彈力繃帶的包扎，這種斷斷續(xù)續(xù)的自我照護和不堅持導致了上肢淋巴水腫癥狀的加劇，癥狀的加劇又會影響患者社會功能的實踐。

表1 乳腺癌術后淋巴水腫患者在密集治療期和隨訪維持期患側手臂各測量點的周徑情況 （cm，M）

表3 8例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者從密集治療期至隨訪期的生存質量變化情況 （分，x±s）

3.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者的居家自我照護現(xiàn)狀有待提升 目前針對淋巴水腫的標準治療包括專業(yè)的CDT和自我照護2個階段。淋巴水腫自我照護的依從性降低是患者淋巴水腫治療成功的障礙［13］。這種復雜的加壓包扎會增加患者的負擔，致使患者治療依從性降低［14-16］。而依從性差又會導致淋巴水腫病情加?。?］，如此循環(huán)不利于患者淋巴水腫的消退。Dominick等［17］的調查顯示，210例女性患者中20.5%沒有準時復診。有研究顯示，在接受CDT第1階段治療后，第2階段的不依從會使患者的治療效果下降，在1年、2年和4年的有效率會分別下降38%、53%和65%［8］。50%的患者都不能堅持完成自我照護的任務［18-21］。本研究中的加壓彈力繃帶至少需要患者進行3~4層的包扎，且需要根據(jù)患者患肢的水腫情況不斷調整繃帶壓力，患者幾乎不可能一個人完成整個過程，且整個過程也非常耗時。對于協(xié)助者的需求以及時間的耗費可能是患者治療依從性差的主要原因。有研究調查顯示，74例乳腺癌淋巴水腫患者中，45%表示家中的自我照護都是由治療師完成的［22］。而我國專業(yè)的淋巴水腫治療師本身就缺乏，提供居家的患者照護基本不現(xiàn)實。因此，大多數(shù)患者會選擇更加便捷的壓力衣作為自我照護的方式之一。蔡霞等［23］研究顯示，長期佩戴壓力衣可明顯減輕乳腺癌術后上肢淋巴水腫的程度。Ridner等［24］的調查也顯示，穿著壓力衣是自我照護中最常用的方式，但仍有35%的患者在自我照護中需要幫助。缺乏自我照護的工具和設備是患者實施自我照護的障礙之一［25］。因此，如何設計和選取便捷、有效的自我照護工具是專業(yè)醫(yī)護人員需要研究和考慮的問題。

3.3 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者需要專業(yè)醫(yī)護人員提供照護和信息 隨訪期患者往往不能及時得到淋巴水腫治療師的專業(yè)教育和對自我照護的支持。告知患者乳腺癌相關淋巴水腫的知識可以降低疾病的風險，防止患肢淋巴水腫的加劇和惡化，也能提高患者淋巴水腫診治和康復的依從性［25］。 沈怡等［26］研究顯示，缺乏淋巴水腫早期診療知識、錯誤的信息導向都會導致患者延遲就診。乳腺癌患者有獲取淋巴水腫治療、康復、預后及隨訪信息的需求，但通常臨床醫(yī)師更加關注患者的治療和疾病預后，而忽視淋巴水腫對患者造成的身心影響。另一項研究表明，得到淋巴水腫知識較多的患者其癥狀較少［27］。如果專業(yè)的醫(yī)護人員能夠具備淋巴水腫的相關知識，同時能夠積極地將這種知識傳授給患者，可以幫助患者在淋巴水腫的自我照護中獲得更加滿意的結果。Tam等［28］研究發(fā)現(xiàn)，100%的腫瘤科醫(yī)師、79%的外科醫(yī)師和36%的初級醫(yī)師都曾經(jīng)將乳腺癌淋巴水腫的患者轉診至專業(yè)的淋巴水腫治療師。美國有專門的淋巴水腫治療中心和專業(yè)網(wǎng)站，可以定期發(fā)布淋巴水腫的最新消息，而由淋巴水腫治療師和淋巴水腫護士主導的淋巴水腫門診可以為患者提供專業(yè)的治療和教育信息［29］。雖然我國的淋巴水腫治療專業(yè)起步較晚，但在全國各地已有接受過專業(yè)培訓的淋巴水腫治療師，其主要承擔患者的專業(yè)照護工作、淋巴水腫的干預策略制訂，但還是需要包括生物學、流行病學、心理社會學、行為學和經(jīng)濟學在內的多學科協(xié)同合作。專業(yè)醫(yī)護人員應指導患者自我管理、提供專業(yè)的信息、監(jiān)督其自我照護行為的正確實施，不斷提高患者管理疾病的自信心，從而達到減輕上肢淋巴水腫、提高生存質量的效果。

4 小結

加壓彈力繃帶可以在由淋巴水腫治療師主導的密集治療期減輕乳腺癌患者上肢淋巴水腫，改善患者的角色、情緒和社會功能，并提高其生存質量。但是加壓彈力繃帶的復雜操作不利于患者的自我照護，隨訪期缺失專業(yè)人員的督促和協(xié)助會造成患者治療依從性降低，導致淋巴水腫的效果反彈。專業(yè)醫(yī)護人員應在患者的隨訪期建立與患者的互動平臺，提供專業(yè)信息，加強監(jiān)督，同時尋求更加便捷、有效且有利于患者操作的淋巴水腫治療和維持方式，以提高患者的依從性，保障患者的治療效果，不斷提高患者的生存質量。本研究樣本量過小，希望今后能夠開展大樣本的前瞻性研究，為淋巴水腫的專業(yè)照護提供更可靠的臨床依據(jù)。