汪紅玲，朱振云，易君麗

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

兒童1型糖尿病的發(fā)病率正逐年上升，糖尿病低齡化趨勢越來越明顯［1-2］。我國1型糖尿病患病兒童數(shù)量巨大［3］。兒童1型糖尿病一經確診，需終生使用胰島素進行替代治療。然而，一項全球調查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的胰島素注射技術現(xiàn)狀不容樂觀［4］。有研究顯示，提高1型糖尿病患兒胰島素筆注射技術和自我效能，不僅能減輕注射時產生的疼痛感、減少脂肪增生等并發(fā)癥、提高患兒的治療依從性，而且會增加胰島素注射劑量的準確性，有利于患兒的血糖控制［5］。動機性訪談（motivation interviewing,MI）是一種行為改變理論技術，強調以患者為中心，主要通過鼓勵患者探索并解決內心矛盾而誘發(fā)其行為的改變［6］。MI在心血管疾病、糖尿病等的治療和行為改變中有較好的應用效果［7］。本研究采用動機性訪談對1型糖尿病患兒進行干預，對其胰島素筆注射技能、自我效能和血糖水平均有一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年7月—2017年6月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒童內分泌專科就診入院的1型糖尿病患兒70例。納入標準：①根據(jù)《中國1型糖尿病診治指南》中的起病年齡、起病方式、治療方式等臨床特征診斷為1型糖尿?。?］；②年齡8～14歲；③認知功能正常，具有一定的閱讀和理解能力；④首次因1型糖尿病住院，未接觸或學習過胰島素筆注射技術；⑤父母及患兒均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除合并甲狀腺功能減退等其他代謝性疾病。從統(tǒng)計學教材的隨機數(shù)字表中指定某行、某列為隨機數(shù)字來源，按照研究對象辦理入院時間的順序，依次向右選取2個數(shù)字組成一個隨機數(shù)字，隨機數(shù)字為偶數(shù)的患兒納入觀察組，隨機數(shù)字為奇數(shù)的患兒納入對照組，分為觀察組（n=35）、對照組（n=35）。兩組患兒均全部完成隨訪干預，未出現(xiàn)失訪情況。兩組患兒在性別、年齡、有無醫(yī)保、每日胰島素注射次數(shù)、文化程度、居住地、家庭總收入方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組1型糖尿病患兒的一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒接受常規(guī)住院、出院后的健康教育。糖尿病?？谱o士根據(jù)《中國1型糖尿病診治指南》［3］，就糖尿病的病因、診斷、胰島素治療、飲食、運動、血糖監(jiān)測等疾病相關知識和技能對患兒進行健康教育，并通過播放胰島素筆注射教學視頻、現(xiàn)場示范等方式，指導患兒胰島素筆注射的相關技能。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在健康教育過程中接受基于行為分階段轉變理論的動機性訪談干預。行為分階段轉變理論將人的行為改變分為5個階段（前意向期、意向期、準備期、行動期和維持期）［7］。動機性訪談以行為分階段轉變理論為基礎，針對不同階段制訂相應的訪談干預內容，具體詳見表2。由2名完成動機性訪談培訓并考核合格的糖尿病?？谱o士實施訪談干預，共進行5次訪談（前3次為面對面訪談、后2次為電話隨訪訪談），每次訪談時間為30～40 min。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 一般資料調查表 采用自行設計的一般資料調查表，在患兒入組時調查患兒的性別、年齡、有無醫(yī)保、每日胰島素注射次數(shù)、文化程度、居住地、家庭總收入等。

1.2.3.2 胰島素筆注射技能掌握情況 通過查閱國內外胰島素筆注射的相關文獻，參照《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》［8］中胰島素筆皮下注射操作流程確定問卷條目，并經專家咨詢、預調查后進行修改，最終形成1型糖尿病患兒胰島素筆注射技能調查問卷。該問卷分為注射前技術、注射中技術和注射后技術3個模塊，共25個條目，包括皮膚消毒、胰島素用量、注射部位選擇、注射角度、注射后并發(fā)癥、血糖監(jiān)測等，每個條目為判斷題形式，回答正確得1分，回答錯誤得0分，滿分為25分。該問卷預調查的Cronbach’s α系數(shù)為0.758。由護士在患兒出院時、出院1個月和出院3個月時使用該問卷評估患兒的胰島素筆注射技能掌握情況。

1.2.3.3 自我效能感 采用Schwarzer等［9］編制、王才康等［10］漢化形成的一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale,GSES）評估患兒的自我效能，中文版量表具有良好的預測效度。該量表評估反映個體遇到挫折或困難時的自信心，包含“遇到困難時，我總是能找到解決問題的辦法”“我自信能有效地應付任何突如其來的事情”“即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的”等10個條目。每個條目采用Likert 4級評分法，患兒根據(jù)自己的實際情況回答，回答完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確依次記1～4分，總分為10～40分，得分越高則說明自我效能越強。護士在患兒出院時、出院3個月時使用該量表評估患兒的自我效能。

1.2.3.4 血糖指標 血糖指標包括空腹血糖 （FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。出院當日手指血糖儀測定的FBG值及本次住院期間最近1次的HbA1c數(shù)值為第1次血糖水平，出院3個月門診復查時再次測量FBG和HbA1c。

1.2.4 質量控制 參與該研究的患兒統(tǒng)一的兒童用胰島素筆進行胰島素注射，手指血糖的測定選用固定的血糖儀按照規(guī)范流程進行測量，HbA1c值的測定統(tǒng)一在醫(yī)院檢驗科完成。參與研究的護理人員要求在內分泌?？乒ぷ?年以上、熟練掌握1型糖尿病的護理知識和技能，有豐富的糖尿病患兒護理臨床經驗。研究開展前，由1名具有專業(yè)資質的心理學專家對課題研究人員進行動機性訪談及技巧的培訓，主要講解動機性訪談的原理及實際操作方法，研究人員需參加統(tǒng)一考核，并經心理學專家認定考核合格后才能實施訪談干預。

表2 基于行為分階段轉變理論的動機性訪談干預內容

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.2軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述，計量資料呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差描述。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，胰島素筆注射技能得分采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間點胰島素筆注射技能得分情況 見表3。

表3 兩組患兒不同時間點胰島素筆注射技能得分情況（分，x±s）

2.2 兩組患兒不同時間點自我效能感得分的比較 見表4。

表4 兩組患兒不同時間點自我效能感得分的比較 （分，x±s）

2.3 兩組患兒不同時間點血糖指標的比較 見表5。

表5 兩組患兒不同時間點血糖指標的比較 （x±s）

3 討論

3.1 動機性訪談能提高1型糖尿病患兒的自我效能 自我效能是對自己在特定情境中是否有能力執(zhí)行特定行為的主觀判斷，可影響行為的選擇和持續(xù)［11］。研究結果顯示，兩組患兒出院時自我效能感得分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），出院3個月時兩組自我效能感得分均較同組出院時提高（P＜0.05），但出院3個月時，觀察組患兒自我效能感得分高于對照組（P＜0.05），與羅倩倩［12］、Sel?uk-Tosun 等［13］的研究結果相似。 針對 COPD 患者［14］、老年高血壓患者［15］的研究也證實，動機性訪談能有效提高其自我效能，說明動機性訪談能夠有效調動患者的積極性，促進其自我效能的增強。自我效能是影響糖尿病患兒行為改變的因素之一［16］，在糖尿病患兒疾病認知與應對方式之間起著中介作用［17］。自我效能高的患兒，能夠認識到有效治療的意義，能主動配合胰島素注射治療，并樂于付出努力去解決遇到的問題；而自我效能低的患兒，未能認識到積極治療的重要性，往往不愿意學習注射技術，不依從治療計劃，一旦出現(xiàn)問題就會失去耐心或信心，甚至放棄治療。本研究在干預的各階段，根據(jù)兒童在不同階段可能出現(xiàn)的心理狀態(tài)，采用表達共情、化解阻抗等方法，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒，積極肯定其做出的改變和成功之處，強化其自我認同感和成就感，有助于增強患兒的自我效能。

3.2 動機性訪談能提高1型糖尿病患兒的胰島素筆注射技能 兒童和成人在心理狀況、知識水平、接受能力及主動性等方面都有很大差別，對成人有效的教育方法不一定對兒童奏效。胰島素筆注射過程中需要注意的問題較多，患兒在注射過程中容易出現(xiàn)不正確的行為習慣，從而影響胰島素治療的效果。研究結果顯示，觀察組在出院1個月、出院3個月時的胰島素筆注射技能得分均高于對照組（P＜0.05），且時間與組別的交互作用有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與巫海娣等［18］的研究結果一致，說明運用動機性訪談對1型糖尿病患兒進行干預比常規(guī)健康宣教更有效，患兒胰島素筆注射技能逐步提高并得以鞏固。動機性訪談符合兒童特殊的心理特征，循序漸進地引導患兒，讓其逐漸意識到學習掌握正確胰島素筆注射的重要性。常規(guī)健康教育存在健康教育內容的融入性、內化性不夠等，難于有效地解決患兒的深層問題，使得患兒對胰島素筆注射技能學習的主動性不夠、持續(xù)性不長。動機性訪談以患兒為中心，逐步深入患兒內心，拉近護患距離，其教育內容也更易被接受［19］。本研究采用表達共情、化解阻抗、激發(fā)自我效能等原則［20］，通過發(fā)現(xiàn)患兒行為改變過程中的不良情緒，引導患兒思考不規(guī)范注射胰島素帶來的后果，讓其認識到問題的嚴重性并主動提出處理方法，從而有助于增強患兒行為改變的內在動機［21-22］，并進一步提高其胰島素筆的注射技能。

3.3 動機性訪談有助于降低1型糖尿病患兒的血糖水平 本研究結果顯示，出院3個月時，觀察組患兒的FBG和HbA1c指標均較出院時下降（P＜0.05），且均低于對照組（P＜0.05），與 Hawkins［23］、顏萍平等［24］的研究結果相似，說明通過動機性訪談能夠促進1型糖尿病患兒血糖的有效控制。1型糖尿病患兒血糖管理需要一個長期的過程才能顯現(xiàn)出來，是多方面綜合作用的結果，動機性訪談從患兒心理層面出發(fā)，通過改變想法、堅定信念、提升自我效能、促進行為改變，最終使血糖水平得以降低。動機性訪談提高了患兒的胰島素筆注射技能，使胰島素注射劑量更加準確，提升了患兒的自我效能，促進患兒在飲食、運動等方面的自我管理。而較高的自我效能和合理的飲食運動對糖尿病患兒的血糖控制起到促進作用［25］。對照組患兒前后兩次血糖指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能是由于對照組患兒胰島素注射技術掌握不佳導致胰島素注射劑量不準確，致使血糖水平控制不良。有研究發(fā)現(xiàn)，動機性訪談能夠改善糖尿病患者自我管理水平，并對影響疾病的行為做出改變［26］。本研究通過動機性訪談，觀察組患兒意識到規(guī)律飲食、運動等的重要性，且自我效能和注射技能都得以提高，自我管理水平、自我效能和注射技能協(xié)同作用，有利于患兒的血糖控制。

3.4 動機性訪談在1型糖尿病患兒中實施的可行性 本研究動機性訪談干預的前3期在患兒住院期間進行，既不影響護士的工作，也能促進護士與患兒及家屬的交流，對改善護患關系有很大的幫助；而出院后的2期干預，融入到患者出院后隨訪計劃中，主要由糖尿病隨訪門診?？谱o士完成，在一定程度上緩解了病區(qū)護士的干預負荷、保證了干預的有效實施，也提高了患兒及家屬對醫(yī)院護理工作的滿意度。本研究中護理人員通過接受心理專家的培訓，學習動機性訪談的相關理論，借助網絡自學等方式學習動機性訪談技巧，將理論與實踐相結合，并通過反復訓練、不斷總結反饋以提高訪談能力，使得各期的訪談干預措施得以有效實施。

4 小結

動機性訪談能有效提高1型糖尿病患兒的胰島素筆注射技能，提升患兒的自我效能感，有助于患兒的血糖控制，對1型糖尿病患兒的健康管理具有實際意義，值得在臨床護理工作中推廣。但本研究樣本量較少，且未對干預者、患兒及評估者實施盲法，今后可進一步擴大樣本量，通過更嚴謹?shù)难芯吭O計來進一步驗證動機性訪談在臨床的應用效果。