代妮 齊斐 丁鋒

430012武漢市漢口醫(yī)院，湖北武漢

鼻出血是常見急癥之一，多見于老年人。因老年人體質(zhì)較弱，外界氣候的變化或全身性疾病均可引起鼻出血，出血點多位于鼻腔后部，不易看清，且出血兇猛、量大，不易止血，常具有“難治性鼻出血”的特征[1]。鼻腔填塞是治療鼻出血的有效方法，但術(shù)后鼻腔及頭部脹痛、鼻塞等強烈的不適感，易使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響治療效果和生活質(zhì)量[2]。因此，適當?shù)淖o理工作模式對老年難治性鼻出血的治療非常重要。協(xié)同護理模式(CCM)是緊密聯(lián)系醫(yī)護人員、患者、家屬的一種以患者、家屬自我護理為中心的新型健康護理模式。在責任制護理的基礎(chǔ)上，通過調(diào)動患者家屬參與到醫(yī)療護理中，提升患者家屬護理能力，在醫(yī)護人員與患者家屬中建立良好的護理配合關(guān)系，強化護理協(xié)同作用，從而提高患者院內(nèi)治療效果及院外預后水平[3-4]。同時可加強患者、家屬和醫(yī)護人員之間的交流，建立更好的信任關(guān)系。本研究以老年難治性鼻出血患者為例，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施CCM，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年6月-2016年10月收治老年難治性鼻出血患者60例，男42例，女18例；年齡60～86 歲，平均(69.82±6.13)歲；均為單側(cè)鼻腔出血，左側(cè)34 例，右側(cè)26 例；所有患者均有確診的高血壓和(或)糖尿病史；無鼻部腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史，凝血功能、血小板計數(shù)正常，排除手術(shù)或外傷性出血。剔除標準：有精神類疾病史、在服用影響精神活動的藥物、不能有效完成問卷的患者。2014年6月-2015年6月收治老年難治性鼻出血患者27 例作為對照組，男19 例，女8例，年齡61～82 歲，平均(70.37±5.54)歲；2015年7月-2016年10月收治老年難治性鼻出血患者33例作為CCM組，男23 例，女10 例，年齡60～86 歲，平均(69.36±6.62)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：⑴手術(shù)方式：患者均在鼻內(nèi)鏡下用藻酸鈣敷料行鼻腔填塞治療。術(shù)后控制血壓、血糖，給予生理性海水噴霧，促其融化，待鼻出血完全停止3～4 d，在鼻內(nèi)鏡下清理藻酸鈣敷料。⑵護理方式：①對照組：采用常規(guī)護理方法，給予疏導心理，避免患者緊張，宣教鼻出血的基本知識，調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度，囑患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，將口內(nèi)血液和分泌物吐出，加強口腔護理；預防感染治療，給予流質(zhì)或半流質(zhì)、清淡的冷飲食，禁煙酒，保持大小便通暢，注意保暖，避免感冒。②CCM 組：在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施CCM。具體方法為：a.協(xié)同評估指導：責任護士了解患者的基本病情，了解患者對鼻出血合并高血壓或糖尿病治療的認知水平并糾正錯誤認識和態(tài)度等，評估患者的自我護理能力和心理狀況；向患者、家屬講解CCM 的方法，與患者和家屬建立信任、協(xié)同的關(guān)系。b.協(xié)同情感支持指導：鼓勵家人經(jīng)常探視患者，給予更多的照顧和關(guān)愛，讓患者感知家人的親情，保持良好的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。c.協(xié)同督導用藥指導：告知患者及家屬堅持服用降壓藥、降糖藥的重要性，不能隨意增減藥量，為患者服藥設(shè)置提醒，共同督促其遵醫(yī)囑用藥，以保持血壓、血糖的穩(wěn)定。d.協(xié)同生活照顧指導：向患者及家屬講解治療計劃、預期療效及注意事項，客觀分析病情及治療情況，指導家屬觀察患者血壓、血糖、出血量、脈搏及膚色等變化，引導患者家屬自覺參與健康照顧，提高照顧能力。e.協(xié)同心理指導：了解患者心理狀態(tài)的變化，與家屬溝通并告知其在照顧的過程中要理解患者，幫助患者建立良好的社會、家庭支持系統(tǒng)，提供必要的心理支持。

評估方法：①比較兩組患者的一次性治愈率。②比較兩組患者滿意度，總滿意度=(滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后第2 天，采用視覺模擬量表(VAS)評分記錄鼻腔填塞期的不適程度：輕度1～4 分，中度5～7 分，重度8～10 分；采用Zung焦慮自評量表(SAS)測定患者焦慮程度，包括15 項正向評分(依次評1、2、3、4 分)、5 項負向評分(依次評4、3、2、1 分)，總分≥40 分定義為焦慮狀態(tài)。④比較患者入院時與出院前的血壓、血糖。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組一次性治愈率的比較：兩組行鼻內(nèi)鏡下藻酸鈣敷料填塞后，對照組一次性治愈率為77.78%(21/27)，CCM 組一次性治愈率為90.91%(30/33)。CCM 組較對照組高，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.11，P＞0.05)。

兩組滿意度、不適感及焦慮度的比較：兩組滿意度、不適感VAS 評分和SAS 評分結(jié)果：CCM 組總滿意度100%(33/33)，高于對照組的81.48%(22/27)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.46，P＜0.05)；SAS≥40 分的患者，CCM 組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.26，P＜0.01)；鼻腔填塞期VAS 評分CCM 組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.243，P＜0.05)；CCM 組SAS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.487，P＜0.05)，見表1。

兩組血壓和血糖的比較：兩組入院時收縮壓、舒張壓、血糖及出院時收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；CCM 組出院時舒張壓、血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組和CCM 組出院時血壓、血糖均較入院時降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組入院及出院時高血壓、高血糖的數(shù)量變化情況比較：兩組入院時高血壓、高血糖患者數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；出院時高血壓、高血糖患者數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組出院時患者血壓、血糖降至正常范圍內(nèi)的數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

討 論

難治性鼻出血是指經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查未明確出血點，經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞后仍未有效控制的鼻出血，多為動脈出血，常見于老年人。老年人常有高血壓、糖尿病等慢性疾病，鼻黏膜萎縮，血管壁變薄，血管硬化、彈性降低、脆性增加，當情緒波動、天氣變化、勞累或血壓未有效控制時，血壓突然升高，易致鼻腔內(nèi)血管破裂而出血，一旦出血，量大且反復出血，易致嚴重貧血、休克，甚至窒息，危及生命[5-6]。因此，做好鼻出血患者的護理工作，對于鼻出血的治療及并發(fā)癥的預防具有非常重要的意義。

CCM 改變了傳統(tǒng)護理模式和“灌輸式”健康宣教模式，更加注重護理人員與患者及家屬的交流、協(xié)作，被動服務(wù)變?yōu)橹鲃臃?wù)，依賴性護理變?yōu)橹鲃有宰晕易o理，可提高患者的主觀能動性，從而提高患者的自我護理能力[7]。

醫(yī)護人員在處理鼻出血的時候要鎮(zhèn)定自如，不能驚慌失措，要有條不紊地對患者進行檢查和治療，盡快控制出血。通過實施CCM，有助于患者家屬也做到盡可能地鎮(zhèn)定，避免患者因周圍的緊張氣氛而加重出血，同時醫(yī)護人員對患者要有充分的理解和同情心，對患者因緊張或缺乏醫(yī)學常識而出現(xiàn)的失常行為予以諒解，安慰患者，不可訓斥或埋怨患者，不在患者旁談?wù)摫浅鲅膰乐匦院筒涣己蠊?，同時對患者進行精神療法，消除患者的心理障礙[8]。同時，患者能感受到醫(yī)護人員的貼心關(guān)懷，拉近了醫(yī)護人員與患者的距離，使雙方配合更加默契，可提高患者的滿意度。本研究中，CCM 組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明CCM 可提高患者滿意度。

藻酸鈣敷料與血液或創(chuàng)面接觸時，敷料中的Ca2+會與創(chuàng)面上的血清或滲出液中的Na+交換，有加快紅細胞、血小板的黏附聚集而促進止血的作用，同時敷料局部溶解形成凝膠，為鼻黏膜的愈合提供了濕潤環(huán)境，對鼻黏膜有保護作用。但是，敷料對創(chuàng)面的壓力隨著敷料的溶解而逐漸減小，當患者因鼻部不適而出現(xiàn)煩躁、易怒等不良情緒時，導致血壓增高而再次出血[9]，因此術(shù)后護理須嚴密監(jiān)測、控制血壓。本研究中，通過實施CCM，患者及家屬對鼻出血的相關(guān)診療知識均有了更深入的認識，親情的關(guān)懷使患者保持了良好的心態(tài)，CCM 組VAS 評分及SAS 評分均明顯低于對照組，CCM 組SAS≥40 分的患者比例明顯低于對照組減少了不良情緒的影響，也證實了CCM 較常規(guī)護理有助于改善患者的焦慮狀態(tài)[10]。同時，患者經(jīng)心內(nèi)科或內(nèi)分泌科會診后，實施CCM 的患者家屬對患者使用降壓藥或降糖藥的監(jiān)督更加有力，使患者的血壓或血糖保持相對穩(wěn)定，出院時CCM 組血壓、血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，因此CCM 組一次性治愈率高于對照組。也有研究表明[11-12]，CCM 可有效輔助老年糖尿病患者的臨床治療，有效提高患者生活質(zhì)量和依從性，逐步改善血糖值，從而提高臨床療效，同時，良好的家庭支持可有效抑制心血管疾病的進展。

通過實施CCM，家屬對鼻出血的相關(guān)知識有更加深刻的認識，可隨時囑患者將口中的血液或分泌物吐入痰杯中，切勿咽下，一方面便于醫(yī)護人員準確評估出血量，另一方面避免造成胃腸不適。家屬隨時叮囑患者注意保暖，避免因受涼后鼻腔黏膜充血、發(fā)熱、打噴嚏、咳嗽等導致再次鼻出血。家屬予以合理飲食，準確了解患者大便情況，可避免長期便秘導致腸道毒素吸收而影響凝血功能和血管張力，避免用力大便等造成再次出血。老年人視力、聽力、感覺功能均有不同程度的下降，表達能力差，行動不便，對事物反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，應(yīng)有家屬的陪伴與照顧?？擅芮杏^察患者的唇部顏色、血壓、呼吸等變化，可及時發(fā)現(xiàn)出血，避免造成嚴重后果。如有胸悶、憋氣、心前區(qū)不適，可及時通知醫(yī)護人員進行及時處理，同時醫(yī)護人員也要加強巡視，及時評估患者的病情[13]。

住院期間實施CCM 對患者可產(chǎn)生有利影響，也有利于改善醫(yī)患關(guān)系，具有較高的臨床應(yīng)用價值?；颊叱鲈汉?，醫(yī)護人員要加強隨訪，增強溝通，了解患者出院后在家的血壓、血糖及有無再次出血等情況，繼續(xù)實施CCM，有利于提高患者的依從性，將會為患者帶來更大的收益。

表1 兩組滿意度、VAS及SAS評分結(jié)果比較

表2 兩組血壓及血糖比較(±s)

表2 兩組血壓及血糖比較(±s)

注：與入院時比較，?P＜0.05。

組別入院血壓(mmHg)入院血糖(mmol/L)出院血壓(mmHg)出院血糖(mmol/L)收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓對照組144.70±18.8493.93±12.947.37±2.17134.63±12.85?87.33±8.01?5.91±0.94?CCM組143.09±19.6994.12±12.856.92±2.48129.73±9.33?81.21±5.59?5.23±0.52?t 0.3220.0580.7371.7093.4773.498 P 0.7490.9540.4640.0930.0010.001

表3 兩組高血壓及高血糖數(shù)量變化情況(n)