王禹 張為民(通信作者)

130000長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林長春

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的膀胱尿道的儲尿、排尿功能障礙疾病，是腦卒中患者常見的癥狀之一，發(fā)病率為37%～58%[1]。神經(jīng)源性膀胱可引起多種并發(fā)癥，最嚴重的是上尿路損害、腎功能衰竭。因此早期診斷并對出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥的風(fēng)險進行早期評估、預(yù)防與治療具有非常重要的臨床意義。大量臨床研究表明，中醫(yī)針刺療法對神經(jīng)源性膀胱尿潴留具有顯著的療效和優(yōu)勢，對提高患者的生活質(zhì)量以及延長其生存時間都具有重要意義。但針刺的具體方法太多，尚未形成規(guī)范的康復(fù)評定和治療體系，這也限制了中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)的推廣。在間歇性導(dǎo)尿基礎(chǔ)上加用針刺治療神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者30例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者60 例，按隨機數(shù)字表分為兩組各30例。治療組男16例，女14例；平均年齡(63.22±8.33)歲。對照組男17 例，女13 例；平均年齡(65.14±7.73)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理專業(yè)委員會《神經(jīng)源性膀胱護理指南》(2011)擬定：①存在神經(jīng)病變，并經(jīng)MRI 檢查確診。②下尿路功能障礙，根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。③膀胱區(qū)叩診呈濁音。④膀胱殘余尿量＞80 mL。⑵中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZT/T001.1-001.9-94)中有關(guān)“癃閉”的診斷依據(jù)擬定：①有神經(jīng)病變損傷病史。②小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿。③膀胱區(qū)叩診呈濁音。⑶納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②急性期已過，病情穩(wěn)定，意識清楚。③膀胱殘余尿量＞80 mL。④按功能分類法屬于神經(jīng)源性膀胱潴留型。⑤18歲≤年齡≤70 歲，男女不限。⑥自愿加入本試驗，并簽訂知情同意書者。

治療方法：①對照組：間歇性導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿次數(shù)依膀胱殘余尿量而定，一般每6 h 導(dǎo)尿1 次，＜100 mL，可以根據(jù)情況停止導(dǎo)尿。②治療組：在對照組間歇性導(dǎo)尿基礎(chǔ)上加用針刺治療，取穴：三陰交(雙)、中極、關(guān)元。關(guān)元穴和中極穴接連電針。10 d為1個療程，共治療2個療程。

觀察指標(biāo)：膀胱殘余尿量、最大尿流率、膀胱壓力測定、生活質(zhì)量評分。

療效標(biāo)準(zhǔn)：觀察周期：兩組患者均以10 d 為1 個療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2 個療程。觀察時點：基線點：病例入選后，在施行治療前進行各項觀察指標(biāo)評價，并記錄。觀察點：在每個療程治療結(jié)束后，進行各項指標(biāo)觀察并記錄。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合臨床擬定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：能夠控制排尿，證候積分減少≥70%。②有效：排尿比較通暢，能夠部分控制，證候積分減少≥30%但＜70%。③無效：無明顯改善。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組療效比較：治療2 個療程后，治療組有效率為86.67%，明顯高于對照組50%，見表1。

兩組膀胱殘余尿量改善情況比較：兩組膀胱殘余尿量分別進行統(tǒng)計學(xué)比較，治療后兩組膀胱殘余尿量均明顯降低，且治療組較對照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表2。

兩組膀胱簡易尿流動力學(xué)測定比較：兩組最大尿流率、膀胱壓力測定分別進行統(tǒng)計學(xué)比較，治療前后最大尿流率組內(nèi)比較及治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對照組；與治療前比較，治療后膀胱壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且治療后治療組及對照組膀胱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

兩組生活質(zhì)量評分比較：兩組患者的生活質(zhì)量評分(QOL評分)進行統(tǒng)計學(xué)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組，見表4。

討 論

神經(jīng)源性膀胱尿潴留屬于“癃閉”的范疇，是腎和膀胱氣化失司而導(dǎo)致排尿困難，尿量減少，甚則小便不通的一種難治疾患，屬于臨床上的難治疾病。目前，關(guān)于神經(jīng)源性膀胱尿潴留的臨床治療主要有西醫(yī)綜合康復(fù)療法和中醫(yī)康復(fù)療法，西醫(yī)療法包括間歇性導(dǎo)尿[2]、盆底肌運動訓(xùn)練[3]、功能性電刺激[4]、藥物的應(yīng)用等[5]；中醫(yī)康復(fù)療法包括針刺療法[6]、電針療法[7]、灸法[8]、耳穴療法[9]、推拿療法等[10]。本課題結(jié)合了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精髓的針刺療法以及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)，采用膀胱殘尿量、最大尿流率、膀胱尿壓測定及生活質(zhì)量評分作為評價指標(biāo)，客觀規(guī)范地評價其療效和優(yōu)勢。

中醫(yī)療法中針刺治療是一種安全、有效、易于推廣的方法，電針更容易客觀控制刺激量，確保研究結(jié)果更確切。唐鏡全等通過對神經(jīng)源性膀胱患者32 例進行觀察，驗證了針灸治療神經(jīng)源性膀胱治療方案的療效以及安全性[11]。劉波對神經(jīng)源性排尿障礙患者[12]采用針刺結(jié)合間歇導(dǎo)尿治療，有利于恢復(fù)其膀胱功能，解除尿潴留癥狀。應(yīng)松鐵認為穴位電針治療神經(jīng)源性尿潴留能縮短尿潴留時間，減少感染[13]。陳黛琪等通過臨床觀察得出結(jié)論，膀胱電針能有效地改善患者膀胱功能，減輕尿潴留[14]。童鐘等通過觀察患者膀胱初感覺容量、最大排尿量、最大膀胱容量、殘余尿量、腎功能得出結(jié)論，電針對穴可改善神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能[15]。宋堅也認為，電針結(jié)合間歇性導(dǎo)尿能明顯改善神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱排尿功能[16]，減少因尿潴留引起的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。很多臨床研究均表明，針刺可縮短神經(jīng)源性膀胱尿潴留時間，改善膀胱功能，減少殘余尿量，但具體的針刺穴位及針刺方法并不同。本研究選擇的穴位為關(guān)元、中極、足三里。其中關(guān)元穴為足三陰與任脈交會穴，關(guān)元穴接近于膀胱的解剖位置，刺激該穴可影響膀胱壁組織，促進膀胱的逼尿肌收縮進而排尿，針刺關(guān)元穴能起到固本培元，補益腎氣，通利小便的作用。中極穴為膀胱募穴，系膀胱經(jīng)氣匯聚之處，募治腑病，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中極穴下神經(jīng)來源于腹下神T12～L1節(jié)段，有支配膀胱逼尿肌的功能，故針刺中極可以調(diào)節(jié)逼尿肌[17]。電針刺激關(guān)元、中極可以反射性調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應(yīng)的神經(jīng)細胞功能，提高膀胱運動和尿道括約舒縮功能；也可使腹部傳導(dǎo)信號進入相同或相近的脊髓節(jié)段，不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞[18]。三陰交為足三陰經(jīng)交匯穴，穴位淺層分布L4神經(jīng)節(jié)段的隱神經(jīng)，深層分布L5、S1神經(jīng)節(jié)段的神經(jīng)纖維；也可使信號進入相近的脊髓節(jié)段，從而調(diào)控膀胱排尿功能。

表1 兩組綜合療效比較(n)

表2 兩組膀胱殘余尿量改善情況比較(±s)

表2 兩組膀胱殘余尿量改善情況比較(±s)

組別治療前(mL)治療后10 d(mL)治療后20 d(mL)治療組225±9.43131±7.8994±12.26對照組232±8.64202±5.76185±8.96

表3 兩組最大尿流率、膀胱壓力測定(±s)

表3 兩組最大尿流率、膀胱壓力測定(±s)

組別時間最大尿流率(mL/S)膀胱壓力測定(cmH2O)治療組治療前8.54±1.1322.42±1.34治療后10 d13.87±2.5423.32±2.32治療后20 d18.34±2.3225.93±2.43對照組治療前9.02±2.4121.45±2.94治療后10 d10.23±1.3422.75±1.58治療后20 d15.87±1.1025.87±3.42

表4 兩組生活質(zhì)量(QOL評分)比較(±s，分)

表4 兩組生活質(zhì)量(QOL評分)比較(±s，分)

組別時間QOL評分治療組治療前5.53±0.34治療后10 d3.32±1.01治療后20 d1.56±1.21對照組治療前5.52±0.44治療后10 d3.98±1.22治療后20 d3.24±1.05

本試驗運用針刺結(jié)合間歇性導(dǎo)尿療法對比常規(guī)間歇性導(dǎo)尿法，得出針刺在改善神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者殘余尿量、最大尿流率、生活質(zhì)量方面有效，在膀胱內(nèi)壓方面無明顯變化。此法具有取穴簡單和易于掌握等特點，但尚需大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，以期為臨床針刺治療神經(jīng)源性膀胱方案的確立提供客觀依據(jù)，更合理地推廣應(yīng)用于臨床。