宋小云

410005湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙

分泌性中耳炎是十分常見(jiàn)的一種耳鼻喉科病癥，患者聽(tīng)力下降，并且耳內(nèi)有悶脹感，主要通過(guò)化膿性炎癥導(dǎo)致發(fā)病。病情遷延不愈，很多患者病程會(huì)超過(guò)2年，還有一些患者會(huì)經(jīng)歷3 次或3 次以上的鼓膜置管，經(jīng)過(guò)多次治療均難以治愈，被稱(chēng)之為難治性分泌性中耳炎[1]。難治性分泌性中耳炎在臨床治療方面存在較大的難度。有臨床研究表明，難治性分泌性中耳炎主要和咽鼓管功能障礙存在關(guān)聯(lián)，所以為有效解決病癥，需要幫助患者解決咽鼓管功能障礙，這是治療的關(guān)鍵。進(jìn)行鼓膜切開(kāi)置管是常用的治療方案，能幫助患者有效恢復(fù)咽鼓管的纖毛運(yùn)動(dòng)，但是這種治療方案容易導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)感染癥狀，治療后存在著較高的脫管率和鼓室硬化發(fā)生率，因此效果欠佳。本文主要分析在門(mén)診對(duì)難治性分泌性中耳炎治療采取在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合咽鼓管球囊擴(kuò)張治療方案所取得的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

2017年10月-2018年11月收治難治性分泌性中耳炎患者56 例，隨機(jī)分為兩組各28 例。常規(guī)治療組男14 例，女14例；年齡18～48 歲，平均(32.5±12.1)歲。聯(lián)合治療組男15例，女13例；年齡20～49 歲，平均(33.4±13.4)歲。兩組患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行鼓膜穿刺和骨管治療至少超過(guò)3 次；所有患者存在聽(tīng)力減退，并且表現(xiàn)有耳鳴、耳塞感；選擇顳骨CT掃描，可以觀察到鼓室存在密度均勻一致的陰影，并且乳突氣房中存在液性密度影或軟組織密度影，聽(tīng)骨鏈存在完整；選擇鼻竇CT掃描，并進(jìn)行電子鼻咽鏡檢查，排除鼻咽部和鼻腔鼻竇占位狀況。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：①常規(guī)治療組采用鼓膜切開(kāi)置管方案治療：為患者進(jìn)行局部麻醉，如果耐受較差，可進(jìn)行全身麻醉；選擇仰臥位，使頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)對(duì)耳郭和耳道進(jìn)行消毒。在外耳道口前后上下4點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，之后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)者根據(jù)進(jìn)行手術(shù)的耳朵坐于患者一側(cè)，左手持耳內(nèi)鏡，右手使用耳顯微鏡器械進(jìn)行相互配合，在監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷绻嬖谙贅芋w肥大，可以先經(jīng)口腔在70°鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下將腺樣體切除干凈，進(jìn)行壓迫止血，之后進(jìn)行耳內(nèi)鏡鼓膜置管術(shù)。②聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用咽鼓管球囊擴(kuò)張治療：為患者進(jìn)行全身麻醉，在鼻內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)下，切開(kāi)鼓膜前下部分，對(duì)鼓膜中的黏稠液體進(jìn)行清理，根據(jù)實(shí)際情況注入地塞米松，并且將通風(fēng)管置入其中，輔助患者變換頭位，收縮鼻腔黏膜，30°內(nèi)鏡下將擴(kuò)張導(dǎo)管在咽鼓管咽口部位置入，選擇球囊通過(guò)導(dǎo)管送入咽鼓管，在球囊內(nèi)注入水并加壓處理，使得球能充分膨脹至10 Pa 左右，并持續(xù)大約2 min，將導(dǎo)管撤出，并將球囊撤出。對(duì)另一側(cè)咽鼓管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可選擇同一套器械，使用之前也要保證無(wú)菌鹽水的清潔性。

觀察指標(biāo)：比較兩組治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率；評(píng)價(jià)兩組治療后聽(tīng)力改善情況，主要包括語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)閥、ETDQ-7評(píng)分、耳峰壓值和靜態(tài)聲順值等相關(guān)指標(biāo)[2]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：治療后臨床癥狀和體征消失，聽(tīng)力恢復(fù)正常，耳鳴、耳脹感完全消失，疼痛感消失，骨氣導(dǎo)差＜10 dB，聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室圖轉(zhuǎn)為A 型；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀得到改善，上述相關(guān)臨床指標(biāo)得到明顯緩解，聽(tīng)力提升超過(guò)15 dB，但是未達(dá)到正常水平，進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室圖轉(zhuǎn)為AS 型；③無(wú)效：臨床癥狀和體征沒(méi)有明顯改善，上述相關(guān)指標(biāo)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力以及鼓室圖均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)[3]。總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較：常規(guī)治療組治療總有效率為78.57%(22/28)，聯(lián)合治療組為100%(28/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；常規(guī)治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為25%(7/28)，聯(lián)合治療組為10.71%(3/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者治療后聽(tīng)力改善情況比較：聯(lián)合治療組聽(tīng)力改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

討 論

臨床上難治性分泌性中耳炎采用保守治療效果不理想，進(jìn)行鼓膜穿刺成功或切開(kāi)置管，能夠短期幫助患者緩解癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果仍然不理想，如果鼓膜愈合，阻塞的咽鼓管內(nèi)仍然存在積液，那么很多患者可能會(huì)復(fù)發(fā)[4]。咽鼓管是溝通鼻咽和鼓室的自然通道，它能有效調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)的氣壓，引流鼓室內(nèi)的分泌物，可有效防止鼻咽反流等情況出現(xiàn)[5]。咽鼓管阻塞或功能性開(kāi)放障礙產(chǎn)生咽鼓管功能障礙是引發(fā)難治性分泌性中耳炎的一個(gè)主要病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咽鼓管功能不良的因素，表現(xiàn)多種多樣，比如患者存在鄂帆張肌功能障礙或咽鼓管表面活性物質(zhì)減少等情況，臨床對(duì)這些情況應(yīng)該予以重視[6]。

最近幾年，隨著咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)的發(fā)展，能有效解決咽鼓管通氣問(wèn)題，幫助患者在治療過(guò)程中改善咽鼓管功能。擴(kuò)張的球囊可以使咽鼓管黏膜下層組織變薄，使管腔擴(kuò)大，擴(kuò)張以后可以撕裂組織，形成新鮮的瘢痕，保證管腔不再狹窄。而耳帆張肌部分瘢痕可以使收縮功能改善，使管腔擴(kuò)張更加持久。如果患者存在中耳積液的情況，單純選擇咽鼓管球囊擴(kuò)張但沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)以后短期效果不理想。因?yàn)楣氖覂?nèi)積液多性質(zhì)黏稠或存在膠凍樣，因此部分患者仍然伴隨鼓室內(nèi)黏膜腫脹。進(jìn)行鼓膜切開(kāi)，并對(duì)機(jī)械進(jìn)行清理，同時(shí)為患者進(jìn)行置管，放置咽鼓管，球囊擴(kuò)張，可以發(fā)揮出必要的治療效果。通過(guò)對(duì)本文結(jié)果進(jìn)行分析，也能證實(shí)上述說(shuō)法。

綜上所述，治療難治性分泌性中耳炎時(shí)，在鼓膜切開(kāi)置管治療基礎(chǔ)之應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張法能有效提高治療效果，改善患者相關(guān)癥狀，且具有較高安全性，值得推廣。

表1 兩組患者聽(tīng)力改善情況比較(±s)

表1 兩組患者聽(tīng)力改善情況比較(±s)

組別n語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)閥(dBnHL)ETDQ-7評(píng)分(分)耳峰壓值(mmH2O)靜態(tài)聲順值(mL)常規(guī)治療組2840.1±4.03.2±0.3-35.2±1.70.5±0.1聯(lián)合治療組2828.5±2.92.4±0.3-25.5±1.20.9±0.1 t 3.012 42.631 51.814 52.631 4 P 0.031 00.027 30.017 20.027 3