段洪凱 王洪偉 高 飛 趙湘軍 劉曉強(qiáng) 鐘章華 谷昌偉 李鎧湘 郭現(xiàn)輝

(東莞東華醫(yī)院骨科二區(qū)，東莞 523110)

神經(jīng)根型頸椎病大多可通過保守治療緩解，頸椎間盤突出引起的癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的病例需要手術(shù)干預(yù)。Scoville等[1]于1951年首先開展后路椎板切開減壓手術(shù)治療該病，但因廣泛破壞頸后結(jié)構(gòu)易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、頸部畸形而未能推廣。其后，前路手術(shù)因減壓充分徹底獲廣泛應(yīng)用。近年，脊柱微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，得益于顯微鏡、通道系統(tǒng)和內(nèi)鏡系統(tǒng)的進(jìn)步，后路椎板切開減壓術(shù)逐步演變?yōu)殒i孔技術(shù)[2]。該技術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、可保留運(yùn)動節(jié)段，臨床應(yīng)用逐步增多[3]。2017年4月～2018年12月，我們對10例頸椎間盤突出引起的神經(jīng)根型頸椎病在保守治療4周無效后采用經(jīng)可擴(kuò)張通道顯微鏡輔助鎖孔技術(shù)行頸椎間盤髓核摘除術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男8例，女2例。年齡35～61歲，平均48.1歲。均有不同程度肩頸部疼痛和單側(cè)上肢麻木、乏力，病程1～6個(gè)月。查體輕度上肢肌肉萎縮2例，肱二頭肌反射減弱1例、消失1例，肱三頭肌反射減弱3例、消失2例，橈骨膜反射減弱1例?？诜幬锛搬樉?、牽引等非手術(shù)治療1～5個(gè)月，效果不佳。X線均提示頸椎曲度減小，1例呈反弓狀態(tài)。CT及MR檢查提示均為頸椎間盤單節(jié)段后外側(cè)型突出(圖1)，C4/51例，C5/63例，C6/76例；無纖維環(huán)鈣化或后縱韌帶骨化。術(shù)前頸肩痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(6.9±1.2)分，日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(14.1±0.7)分，Borden法[4]測量頸椎曲度D值為(4.8±3.3)mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有典型的下頸椎單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相符；嚴(yán)格保守治療4周無效；頸椎動力位片未提示頸椎失穩(wěn)；責(zé)任節(jié)段無椎間盤鈣化；無頸椎軸向疼痛。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的中央型頸椎管狹窄；中央型頸椎間盤突出；后縱韌帶骨化；存在脊髓病變；身體機(jī)能無法耐受手術(shù)；頸椎手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全麻，俯臥位，頭部使用Mayfield頭架固定。頭頸部稍屈曲以利于開放椎板間隙。透視定位病變節(jié)段髓核突出側(cè)椎板間隙，穿刺針置于靠近關(guān)節(jié)突的上位椎板下緣，以穿刺針為中心做2.5 cm縱行切口，工作套管逐級擴(kuò)張，固定工作通道(圖2)，引入顯微鏡。鏡下顯露病變節(jié)段椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分；清理椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織，利用高速磨鉆磨除部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，形成1.2 cm左右的骨窗，顯露受壓的神經(jīng)根并將其向外上方牽開，用微型髓核鉗取出位于神經(jīng)根腋部突出的髓核組織，必要時(shí)切開后縱韌帶處理殘余游離髓核。探查確定減壓充分、神經(jīng)根松弛，沖洗止血，切口內(nèi)放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h停用抗生素，適量應(yīng)用脫水劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物；術(shù)后第2天即可佩戴軟性頸托下地活動，佩戴頸托4周；24 h引流<50 ml拔除引流管；出院前復(fù)查頸椎X線、CT和MR，了解術(shù)后頸椎曲度改變、椎板成形位置和范圍、脊髓和神經(jīng)根減壓情況。

1.4 療效評價(jià)

出院前以及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行頸肩痛VAS和JOA評分評定頸肩部疼痛程度和療效。根據(jù)出院前頸椎X線采用Borden法測量D值與術(shù)前對比評價(jià)頸椎曲度變化。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎MR了解軟組織水腫消退情況。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間80～120 min，平均90 min，術(shù)中出血量80～300 ml，平均140 ml。無脊髓、神經(jīng)根及椎動脈損傷，未發(fā)生腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。術(shù)后頸肩痛VAS評分、頸椎JOA評分均較術(shù)前明顯改善(表1)。出院前復(fù)查頸椎X線片(圖3A)，頸椎生理曲度D值較術(shù)前明顯提高(表1)；CT示1例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除超過50%，但無頸椎失穩(wěn)表現(xiàn)，其余9例椎板成形位置和范圍滿意(圖3B)；MR示減壓徹底，無髓核組織殘留(圖3C、D)。10例隨訪3～18個(gè)月，平均12.4月(圖4)。末次隨訪頸肩痛VAS評分、頸椎JOA評分較出院前繼續(xù)改善(表1)。

配對t檢驗(yàn)

3 討論

3.1 鎖孔技術(shù)的優(yōu)勢

①無需擔(dān)心損傷前路術(shù)區(qū)毗鄰的食管、頸交感干、頸動脈鞘、喉返神經(jīng)等重要臟器[5,6]；②使用磨鉆在病變節(jié)段磨除少量椎板骨質(zhì)后可直視椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)[7,8]，與腰椎椎板開窗操作類似，容易被熟悉腰椎結(jié)構(gòu)的醫(yī)生快速掌握;③僅需去除壓迫神經(jīng)根的突出髓核，椎間隙內(nèi)髓核得以保留維持其功能[9];④不需要行椎體間融合，保留頸椎節(jié)段間的活動度[10];⑤療效與前路手術(shù)相當(dāng)，可降低病變節(jié)段或相鄰節(jié)段術(shù)后再手術(shù)率[6,11]。本組10例術(shù)中均僅處理脫出游離髓核，保留椎間髓核組織及椎間運(yùn)動節(jié)段，創(chuàng)傷小，康復(fù)周期短。

3.2 可擴(kuò)張管通道的優(yōu)勢

①頸椎后方椎板較為平坦，為安放工作通道創(chuàng)造了有利條件;②小切口經(jīng)通道手術(shù)無需廣泛剝離頸部肌肉，有效減少出血;③能保留椎旁肌、脊柱周圍韌帶的完整性，更好地保持頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性[11];④可提供穩(wěn)定的手術(shù)操作空間，有利于局部止血、處理骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織，獲得與開放手術(shù)相同甚至更好的減壓效果[12]。

3.3 顯微鏡的優(yōu)勢

①充分的冷光源照明保障視野滿意，術(shù)者和助手能同時(shí)通過可調(diào)式雙目鏡觀察，相互配合操作，有效提高手術(shù)安全性[13]。②鏡下圖像較實(shí)際放大4～20倍，有利于減少對脊髓和神經(jīng)根的牽拉，提高手術(shù)精細(xì)度；有利于發(fā)現(xiàn)脫出的髓核碎片，減少殘留；便于快速發(fā)現(xiàn)靜脈叢出血部位，配合使用雙極電凝進(jìn)行凝固止血，必要時(shí)使用明膠海綿和小棉片填塞壓迫，既保證術(shù)野清晰，又能防止術(shù)后出血形成椎管內(nèi)血腫。③與脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)相比，顯微鏡可以提供良好的三維圖像，與常規(guī)手術(shù)類似，更符合術(shù)者的視覺習(xí)慣；提供安全的操作空間，避免內(nèi)鏡系統(tǒng)陡峭的學(xué)習(xí)曲線[14]。④鏡下畫面可以實(shí)時(shí)傳送，有利于教學(xué)。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證及局限性

C5/6或C6/7單節(jié)段后外側(cè)型椎間盤突出是后路鎖孔技術(shù)的最佳適應(yīng)證[15]。上頸椎神經(jīng)根和脊髓可移動空間較少，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇后路鎖孔技術(shù)。中央型頸椎間盤突出、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、脊髓型頸椎病或頸椎不穩(wěn)，為該術(shù)式相對禁忌證[10]。由于術(shù)中僅取出脫出的髓核，殘留髓核仍存在再次脫出的可能[16]。本組均為單節(jié)段后外側(cè)型椎間盤突出，無纖維環(huán)鈣化，無節(jié)段性失穩(wěn)，僅摘除脫出髓核組織，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前頸椎X線(A)示頸椎生理曲度反弓；MR(B、C)示C6/7椎間盤向左后方突出，壓迫脊髓和神經(jīng)根 圖2 術(shù)中頸部屈曲，通道定位于C6/7節(jié)段 圖3 術(shù)后3天頸椎X線(A)示頸椎反弓消失，曲度部分恢復(fù)；CT(B)示椎板成形位置和范圍滿意；MR(C、D)示頸椎突出髓核已摘除，脊髓和神經(jīng)根壓迫獲得減壓，術(shù)區(qū)水腫 圖4 術(shù)后4個(gè)月MR示頸椎生理曲度進(jìn)一步改善，術(shù)區(qū)水腫消失

3.5 術(shù)中注意事項(xiàng)

①術(shù)者站在健側(cè)控制顯微鏡更容易在術(shù)區(qū)向外側(cè)處理椎板和關(guān)節(jié)突。②避免過多剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊或磨除過多骨性結(jié)構(gòu)導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)及頸部軸性疼痛[17]。骨質(zhì)磨除范圍以30%為宜，超過50%可能會損傷椎動脈[3]。本組1例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除達(dá)到50%，所幸未損傷椎動脈，術(shù)后未出現(xiàn)節(jié)段性失穩(wěn)和軸性疼痛。③脫出髓核大多位于神經(jīng)根腋下區(qū)，注意探查硬膜囊和神經(jīng)根腹側(cè)，必要時(shí)切開后縱韌帶，防止髓核殘留。④C4和C5神經(jīng)根可牽拉范圍很小，容易出現(xiàn)損傷，術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎[18]。本組均未出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹。

總之，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用可擴(kuò)張通道顯微鏡輔助鎖孔技術(shù)治療頸椎間盤突出癥引起的神經(jīng)根型頸椎病能夠獲得良好的近期療效。但與前路減壓融合術(shù)式相比，由于后路局部解剖和技術(shù)特點(diǎn)的局限性，該術(shù)式的應(yīng)用范圍相對較窄。本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍有待繼續(xù)隨訪觀察。