高 鵬 劉雪來 張旭光 關(guān)浩洋 曹學(xué)會(huì)

【摘要】 目的 比較腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)和開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)(open hernioplasty,OH)治療兒童腹股溝斜疝對(duì)腸黏膜屏障功能的影響。 方法 選擇2018年12月～2019年3月于哈爾濱市兒童醫(yī)院完成的52例兒童腹股溝斜疝，由家屬選擇術(shù)式，分為LPEC組(28例)和OH組(24例)。2組年齡、性別、側(cè)數(shù)無顯著差異(P>0.05)。比較2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，以及手術(shù)前后尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)比值(L/M)、尿腸形脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、血D-乳酸水平。 結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成。LPEC組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均明顯短于OH組(P=0.000)。2組術(shù)前尿L/M比值、血D-乳酸和尿IFABP無顯著差異(P>0.05)。LPEC組術(shù)后1天、2天尿L/M比值，術(shù)后2 h血D-乳酸以及術(shù)后1天尿IFABP較術(shù)前均無明顯差異(P>0.05)，OH組均高于術(shù)前(P<0.05)。 結(jié)論 與OH手術(shù)相比，LPEC手術(shù)對(duì)腸黏膜屏障功能的影響更小。

傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)(open hernioplasty，OH)是小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式，雖借助小切口完成，但破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)不僅可以觀察和治療可能存在的對(duì)側(cè)隱匿性疝，而且無需破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷相對(duì)小，美觀[1,2]。近年發(fā)展成熟的腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)可在不損傷鄰近的輸精管和性腺血管的前提下用雙鉤疝針在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進(jìn)行體外結(jié)扎和埋線[3]。周小龍等[4]比較開放與三孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫合術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從炎癥介質(zhì)入手探討兩術(shù)式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和修復(fù)速度。而在細(xì)胞損傷與功能缺失層面，開放和微創(chuàng)兩種術(shù)式治療兒童腹股溝斜疝對(duì)腸黏膜屏障功能是否存在差異？我們對(duì)此進(jìn)行前瞻性研究，旨在通過比較兩種術(shù)式對(duì)腸黏膜屏障功能的影響，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)角度為臨床術(shù)式選擇提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(2018-IEC-10)，入選患者家屬術(shù)前簽署知情同意書，并告知治療費(fèi)用由患者承擔(dān)，手術(shù)前后尿乳果糖(lactulose)/甘露醇(mannitol)比值(L/M)、尿腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、血D-乳酸的檢測(cè)費(fèi)用由課題組承擔(dān)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：2018年12月～2019年3月經(jīng)癥狀、查體和彩超證實(shí)為腹股溝斜疝，排除嵌頓疝、隱睪、腹股溝區(qū)淋巴管瘤等疾病或術(shù)前合并呼吸道、消化道感染者。術(shù)前告知患者家屬兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)及治療費(fèi)用差別，由家屬選擇。24例選擇OH手術(shù)，28例選擇LPEC手術(shù)。2組性別、年齡、側(cè)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

入院后第2天手術(shù)，均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.1 OH手術(shù) 沿腹股溝皮膚橫紋切口長2 cm，逐層顯露提睪肌、精索和疝囊，保護(hù)精索血管和輸精管(女性直接尋找疝囊)，完整剝離疝囊，向上分離至腹膜外脂肪層，雙重結(jié)扎疝囊后關(guān)閉切口。

1.2.2 LPEC手術(shù)[5]所用鉤針由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)(專利號(hào)：ZL 2013 2 0013865.2)。經(jīng)臍環(huán)中心置5 mm trocar放入腹腔鏡，患側(cè)下腹壁橫紋處約1.5 mm戳孔，腹腔鏡下雙鉤疝針帶結(jié)扎線經(jīng)腹膜外間隙分兩次環(huán)形套扎內(nèi)環(huán)口，期間注意保護(hù)輸精管和精索。

1.3 觀察指標(biāo)

課題組成員記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。分別于術(shù)前、術(shù)后1天和2天口服20 ml乳果糖和25 ml甘露醇1 h后留取尿液用于檢測(cè)尿L/M；術(shù)前、術(shù)后2 h取5 ml血液用于檢測(cè)血D-乳酸；術(shù)前、術(shù)后1天取尿液用于檢測(cè)尿IFABP。

根據(jù)文獻(xiàn)的檢測(cè)方式處理標(biāo)本并進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)[6]。將血液標(biāo)本5 ml于37 ℃下靜置20 min，待血液凝固后低溫下離心20 min，分離出血清上清液2～3 ml在-20 ℃下保存，采用電化學(xué)檢測(cè)器高壓液相色譜儀法測(cè)定血D-乳酸。液相色譜儀和示差檢測(cè)器檢測(cè)，對(duì)色譜圖形進(jìn)行積分處理，測(cè)得峰面積，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的峰面積建立M和L的標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算公式，計(jì)算得到L/M。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測(cè)定尿IFABP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間的比較

LPEC組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均明顯短于OH組，見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較 min

2.2 腸黏膜通透性(尿L/M)檢測(cè)

2組術(shù)前尿L/M無顯著差異。OH組術(shù)后1天和2天尿L/M比術(shù)前顯著升高，且術(shù)后2天尚未回到術(shù)前水平；LPEC組術(shù)后1天和2天尿L/M與術(shù)前無顯著差異。見表3。

表3 2組手術(shù)前后尿L/M比較

OH組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后2天之間兩兩比較均P=0.000

2.3 腸黏膜受損(血D-乳酸)檢測(cè)

2組術(shù)前血D-乳酸無顯著差異。OH組術(shù)后2 h血D-乳酸比術(shù)前顯著升高；LPEC組與術(shù)前無顯著差異。見表4。

表4 2組手術(shù)前后血D-乳酸比較

2.4 腸壁缺血程度(尿IFABP)檢測(cè)

2組術(shù)前尿IFABP無顯著差異。術(shù)后1天OH組尿IFABP比術(shù)前顯著升高；LPEC組術(shù)后尿IFABP與術(shù)前無顯著差異。見表5。

表5 2組手術(shù)前后尿IFABP比較

3 討論

OH是治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式[1,2]，在高位結(jié)扎疝囊時(shí)不可避免地需要解剖腹股溝管并鈍性剝離疝囊與周圍組織。LPEC是微創(chuàng)治療小兒腹股溝斜疝的方法，可在腹腔鏡直視下在內(nèi)環(huán)口水平實(shí)現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎，不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，具有微創(chuàng)、瘢痕隱蔽的優(yōu)點(diǎn)[7～9]。2009年周小龍等[4]在兒童腹腔鏡開展早期就經(jīng)典開放手術(shù)與三孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合術(shù)對(duì)手術(shù)應(yīng)激程度進(jìn)行比較。而在細(xì)胞損傷與功能缺失層面，開放和微創(chuàng)術(shù)式治療兒童腹股溝溝斜疝對(duì)腸黏膜屏障功能的影響是否存在差異？本研究從手術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)的影響入手，比較傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度。

腸道的正常免疫功能主要依賴于完整的腸黏膜屏障功能來實(shí)現(xiàn)。手術(shù)或創(chuàng)傷均可以導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受到影響。功能損傷的程度與創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間、操作難度及組織缺血程度等多種因素有關(guān)。評(píng)估腸黏膜屏障功能的方法較多[10～12]，其中尿L/M、IFABP及血D-乳酸測(cè)定法因操作簡單、快速、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于研究中[13,14]。作為測(cè)定腸黏膜通透性的重要指標(biāo)，尿L/M評(píng)估原理在于腸道內(nèi)乳果糖與甘露醇吸收途徑不同。乳果糖主要通過小腸黏膜上皮間的緊密連接透過腸黏膜，而甘露醇主要通過腸黏膜上皮細(xì)胞膜上的水溶性微孔透過腸黏膜。當(dāng)病變導(dǎo)致腸黏膜萎縮時(shí)，甘露醇通過量因腸黏膜上皮細(xì)胞吸收面積減少而減少，同時(shí)，乳果糖的通過量卻因上皮細(xì)胞間的緊密連接遭到破壞而增加，導(dǎo)致尿L/M增加[15]。在本研究中，2組術(shù)前尿L/M無差別，組間具有可比性。LPEC組術(shù)后1天、2天尿L/M比值較術(shù)前無明顯差異，提示該術(shù)式操作對(duì)腸黏膜通透性無明顯影響；OH組術(shù)后1天、2天尿L/M高于術(shù)前，且術(shù)后2天尿L/M仍未回到術(shù)前水平，提示此術(shù)式操作對(duì)腸黏膜通透性的影響大。組間比較LPEC組尿L/M比值在術(shù)后1天、術(shù)后2天均明顯低于OH組，證實(shí)LPEC手術(shù)操作對(duì)腸黏膜通透性的影響明顯小于OH。

通常，腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的D-乳酸很少通過腸黏膜吸收入血。病理狀態(tài)下(腸道缺血、炎癥、創(chuàng)傷等)腸黏膜損傷及通透性增加，腸道內(nèi)D-乳酸通過腸黏膜屏障進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血D-乳酸含量增高[16,17]。在本研究中，2組術(shù)前血D-乳酸差異無顯著性，組間具有可比性。LPEC組術(shù)后2 h血D-乳酸較術(shù)前無顯著差異，提示LPEC手術(shù)操作沒有造成明顯的腸黏膜損傷；OH組術(shù)后2 h血D-乳酸高于術(shù)前，提示OH手術(shù)操作對(duì)腸黏膜存在損傷。組間比較顯示LPEC組術(shù)后2 h血D-乳酸明顯低于OH組，提示LPEC手術(shù)對(duì)腸道通透性的影響明顯小于OH。

IFABP僅存在于哺乳動(dòng)物的胃腸道上皮細(xì)胞的細(xì)胞液中，主要定位在小腸，胃和大腸中含量極低[18]。其主要功能是參與機(jī)體對(duì)脂肪酸的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)以及在細(xì)胞器內(nèi)的再分布和利用[19]。IFABP的體內(nèi)半衰期為11 min，入血后迅速被腎臟清除，導(dǎo)致生理狀態(tài)下外周血中檢測(cè)不到IFABP。只有當(dāng)腸黏膜屏障受損、上皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，大量IFABP短時(shí)內(nèi)透過腸道入血，在外周血中可被檢測(cè)。由于IFABP經(jīng)腎臟代謝，尿IFABP水平亦會(huì)增高，因此可以通過檢測(cè)血、尿IFABP對(duì)腸黏膜屏障的損傷程度進(jìn)行評(píng)估。在本研究中，2組術(shù)前尿IFABP差異無顯著性，組間具有可比性。組內(nèi)比較，LPEC組術(shù)后1天尿IFABP與術(shù)前相比無顯著差異，提示LPEC手術(shù)沒有造成明顯的腸黏膜屏障功能損傷，而OH組術(shù)后1天尿IFABP高于術(shù)前，提示OH手術(shù)造成相對(duì)明顯的腸黏膜功能損傷。組間比較顯示LPEC組術(shù)后1天尿IFABP明顯低于OH組，說明與LPEC手術(shù)相比，OH造成了相對(duì)明顯的腸黏膜屏障功能損傷。

綜上所述，相比OH手術(shù)，LPEC手術(shù)在體液水平對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)更低，在細(xì)胞水平對(duì)腸黏膜屏障功能的影響更輕微。這可能與LPEC手術(shù)時(shí)間短、麻醉時(shí)間短以及腹壁創(chuàng)傷控制效果更好有關(guān)。因此，我們認(rèn)為LPEC手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝過程中，符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)及創(chuàng)傷控制理念，值得推廣。