楊迎旭 田思齊 錢躍軍 呂 晶 董漢華

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，鄭州 450007)

超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切術因微創(chuàng)、高效、安全、準確的優(yōu)勢已在臨床廣泛應用，對臨床觸診陰性的多發(fā)良性腫瘤尤為適合，但對于直徑≥5 cm的較大乳房腫塊單純采用麥默通微創(chuàng)旋切術微創(chuàng)旋切術存在一定爭議[1]，主要是擔心腫瘤的殘留和術后并發(fā)癥，而且手術時間相比傳統(tǒng)手術明顯延長，傳統(tǒng)手術又因瘢痕明顯已逐漸不被人們所接受。2016年5月～2018年1月我們采用麥默通微創(chuàng)旋切術附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤34例(麥默通組)，效果良好，并與2015年1月～2016年4月30例傳統(tǒng)手術(傳統(tǒng)手術組)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

64例均為女性，年齡17～32歲。病程10～36個月,平均24個月。均以乳房腫物為首發(fā)癥狀，均為單發(fā)，腫物多呈球形或卵圓形，表面光滑，質地堅韌，活動度好，患側乳房均較對側明顯增大。因瘤體較大，正常乳腺腺體被壓向一邊，以乳頭水平線為界，將乳房分為上、下象限兩部分，瘤體一半以上部分所在的位置即為腫瘤所在象限位置，其中位于上象限38例，下象限26例。乳腺超聲提示：乳腺腺體層低回聲腫塊，BI-RADS Ⅲ級，考慮乳腺纖維腺瘤。因入組患者大多為年輕女性，腺體較為致密且腫塊較大，未常規(guī)行乳腺鉬靶X線檢查。所有患者心肺功能檢查良好，實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均正常。2組患者術前一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：①女性，年齡16～45歲；②術前常規(guī)行臨床及影像學檢查評估，BI-RADS Ⅲ級；③瘤體直徑5～9 cm。排除標準：①腫塊形態(tài)極其不規(guī)則；②月經(jīng)期或有出血傾向；③合并心肺疾患不能耐受手術；④腫物與胸肌、皮膚粘連；⑤皮膚緊致、發(fā)紅和發(fā)亮, 靜脈擴大曲張。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麥默通組 基礎麻醉。仰臥位，雙臂外展90°。體表定位病灶后，常規(guī)消毒鋪巾，用22G長針頭將1/200 000鹽酸腎上腺素+0.5%利多卡因液注射到預定穿刺針道及病灶包膜外建立“隔離帶”。沿乳暈做切口(切口實際位置以靠近腫物為原則)，長0.5 cm。超聲(Logiq5，探頭頻率10～12 MHz)引導下從切口將麥默通旋切刀(美國強生公司，SCM23型，8 G取樣槍)刺入瘤體中央部位，旋切腫瘤實質，注意盡量保留腫瘤包膜，腫瘤已取出約2/3后，退針，延長切口至1～1.5 cm，從切口探入彎鉗分離腫瘤與正常腺體，使腫瘤盡量游離，然后用組織鉗將腫瘤“外膜”拉出(圖1)。手術創(chuàng)腔均未放置引流，查無活動性出血后切口皮下縫合，表皮皮內縫合。術區(qū)彈力繃帶加壓包扎1周，包扎時以平面施壓為宜，避免點對點的施壓包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)手術組 術前準備同麥默通組。5例取沿乳暈弧形切口，其余患者依腫物位置取下皺襞弧形切口或放射狀切口等。區(qū)段切除病灶，修整創(chuàng)腔，電凝充分止血，均未放置引流，逐層縫合皮膚，表皮皮內縫合。

1.3 觀察指標

術中腫物是否完全切除參照髙學忠等[2]標準:①術區(qū)殘腔皮外未捫及碎塊殘留；②超聲十字探測法明確無腫瘤殘留；③注水試驗觀察殘腔擴張超出原腫瘤范圍，未見異?；芈?，負壓吸引后殘腔回縮并完全消失。

術后3個月復查B超，原腫瘤部位無低回聲結節(jié)(一般為條索狀，形狀不規(guī)則)，判斷為無腫瘤殘留，否則定為腫瘤殘留[3]。但需與血腫相鑒別，血腫在超聲下顯示為極低回聲結節(jié)，形態(tài)相對規(guī)則，且后方回聲略增強，加壓后可有彈性波動，無血流進入。

對乳房美容效果評估參考文獻[4]標準并略加修改。根據(jù)乳房纖維化、切口瘢痕、皮膚和腺體缺損、乳頭-乳暈移位、雙乳對稱性以及是否需要手術修復,對乳房形態(tài)進行綜合評估，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個等級(表2)，總體滿意度為非常滿意和基本滿意例數(shù)之和。瘢痕明顯：瘢痕凹凸不平或瘢痕寬度>2 mm。

表2 乳房美容效果評估標準

1.4 隨訪

門診定期復查，術后每3個月門診體檢和乳腺超聲評估病情。隨訪內容主要為治療和美容效果。治療效果主要包括：腫瘤是否殘留，術腔是否積血、積液以及切口愈合情況。美容效果主要包括：手術瘢痕是否明顯，乳房形態(tài)是否滿意等方面。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療效果

麥默通組乳腺病灶經(jīng)麥默通微創(chuàng)附加小切口全部切除，切口均在乳暈區(qū)，長度均在1.5 cm以內。術中冰凍病理：纖維腺瘤32例，2例考慮為纖維上皮性腫瘤；術后病理均為纖維腺瘤，其中2例伴上皮增生活躍。傳統(tǒng)手術組14例采用放射狀切口,11例下皺襞切口,5例經(jīng)乳暈弧形切口。術中冰凍病理：纖維腺瘤29例，1例考慮為良性葉狀腫瘤，術中局部擴大切除；術后病理：纖維腺瘤29例，1例良性葉狀腫瘤。麥默通組手術切口長度、手術時間明顯短于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)，但均在30 min內完成手術；2組術后皮膚瘀斑、術后血腫、術腔積液發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。均在術后48 h切口換藥。9例術后血腫：麥默通組3例血腫體積超過10 ml(用20 ml注射器在超聲引導下對血腫進行穿刺抽吸，然后核實血腫位置，墊紗團，彈力繃帶加壓包扎，72 h后再次打開繃帶發(fā)現(xiàn)血腫明顯縮小，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎1周，無再發(fā)血腫)，2例血腫體積在5 ml以下(給予局部加壓包扎2周，血腫無再擴大，1個月后血腫慢慢自行吸收)；傳統(tǒng)手術組1例血腫較大(體積約50 ml)給予清創(chuàng)處理，愈合良好，其余3例給予局部加壓包扎，血腫無擴大，1個月后慢慢吸收。術后1周術腔積液7例，其中3例積液>3 ml給予抽吸后加壓包扎慢慢吸收，其余保守治療。

表3 2組術中、術后情況比較

2.2 美容效果

64例均獲隨訪，中位隨訪時間9個月(6～12個月)，超聲檢查均未見腫瘤殘留。麥默通組乳房形態(tài)滿意率明顯高于傳統(tǒng)手術組；傳統(tǒng)手術組瘢痕明顯率80.0%(24/30)，明顯高于麥默通組，見表4。麥默通組患者術后乳暈區(qū)皮膚感覺無異常，乳頭勃起無障礙；32例(94.1%)乳房外觀基本無改變(圖1)，2例術后局部皮膚稍凹陷；91.2%(31/34)患者手術瘢痕幾乎不可見。傳統(tǒng)手術組21例手術瘢痕寬度>2 mm，3例切口呈瘢痕樣增生，凹凸不平，切口皮膚顏色呈暗紅色或者白色；10例乳房局部凹陷明顯或變形；1例乳暈區(qū)皮膚感覺異常，可能與環(huán)乳暈切口過長有關。

表4 2組患者美容效果比較

圖1 女，21歲。A.術前左乳上象限巨大纖維腺瘤(直徑8.5 cm);B.術中切除的標本;C.術中縫合效果;D.術后1周乳房外觀;E.術后1個月切口愈合情況

3 討論

乳房巨大良性腫瘤中以青春期巨大纖維腺瘤最為常見，發(fā)病年齡以20～25歲女性居多,大多數(shù)學者將其定義為長徑≥5 cm纖維上皮性腫瘤[5]，該腫瘤雖屬良性，但因腫瘤體積較大，壓迫周圍正常乳腺組織，影響正常乳腺發(fā)育，需要及時手術切除。乳房巨大良性腫瘤的切除術式多種多樣，有乳房下皺襞切口入路，腫瘤表面放射狀切口或沿乳暈弧形切口入路，以上幾種手術入路方式大多會在乳房表面留下較明顯的手術瘢痕，嚴重影響乳房美觀及觸覺[6]。

麥默通微創(chuàng)旋切術最早是用于乳腺病灶微創(chuàng)切除活檢,后來逐漸用于觸診陰性的乳腺病灶的微創(chuàng)切除[7],滿足廣大女性對美的追求。然而麥默通微創(chuàng)手術對>3 cm的乳腺腫物視為相對禁忌，主要是因為無法保證完整切除，擔心腫瘤殘留[8]，而且在切除過程中難免會損傷過多的正常乳腺組織，可能會造成腫瘤殘留、術后局部血腫、乳房局部塌陷等并發(fā)癥。本研究采用麥默通微創(chuàng)旋切術附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤，克服常規(guī)麥默通微創(chuàng)旋切術和傳統(tǒng)手術的不足。麥默通組34例病灶均完整切除，隨訪無一例腫瘤殘留。麥默通組與傳統(tǒng)手術組術后皮膚瘀斑、術后血腫、術腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麥默通組32例乳房外觀基本無改變，乳房形態(tài)滿意率達94.1%,該手術方法有以下要點。①麻醉方面：因乳房腫塊較大，采用基礎麻醉配合局部麻醉的方法可達到應有的麻醉效果[9]；②腫瘤旋切：超聲引導下從切口將旋切刀刺入瘤體中央部位，旋切腫瘤實質，注意盡量保留腫瘤包膜，腫瘤取出約2/3后退針；③游離腫瘤包膜，延長切口至1～1.5 cm，從切口探入彎鉗分離腫瘤與正常腺體，然后用組織鉗將腫瘤“外膜”拉出；④術畢加壓包扎，建議術區(qū)以平面施壓包扎為宜，避免點對點的施壓造成乳房塌陷明顯。

麥默通微創(chuàng)旋切術附加小切口除能很好地保持乳房外形外，另一個更重要優(yōu)勢在于手術切口長度均在1.5 cm以內，幾乎均位于乳暈區(qū)，術后切口瘢痕幾乎不可見，麥默通組91.2%(31/34)患者手術瘢痕幾乎不可見。乳暈區(qū)有皮膚色素沉著，皮膚比較松軟，用可吸收線行皮下減張縫合，皮內連續(xù)縫合可使瘢痕幾乎不可見[10]。傳統(tǒng)手術若沿乳暈弧形切口切除巨大良性腫瘤，需要乳暈直徑較大的患者才會滿足切口長度的需求，而乳暈切口過長，勢必損傷乳管、乳暈血供，影響后期哺乳及乳頭乳暈功能。麥默通組術后乳暈區(qū)皮膚感覺無異常，乳頭勃起無障礙，原因可能有以下兩點：①沿瘤體表面鈍性分離，對乳頭乳暈區(qū)的支配神經(jīng)損傷較小；②切口長度較短，減少對乳頭乳暈血液供應的破壞，麥默通組切口長度均未超過1.5 cm。

減少術后并發(fā)癥的發(fā)生應注意以下幾點。①穿刺路徑要盡可能短，可在超聲引導下避開較大的血管，將穿刺針直至瘤體中央，旋切過程中采用間斷真空抽吸；②麥默通術后易形成乳房內血腫，易存在腫物殘留[11]，因此，我們采用鈍性分離，出血風險大大降低，術后乳房血腫發(fā)生率明顯減少；③術后殘腔注入少許腎上腺素鹽水，術區(qū)彈力繃帶加壓包扎1周；④術后給予止血藥靜脈滴注。所有患者術前檢查凝血功能均正常，術中未出現(xiàn)大出血，術后48 h換藥時去除繃帶麥默通組5例出現(xiàn)血腫(3例位于外上，2例用普通繃帶加壓包扎)，可能與病灶部位和包扎方法有關。外上象限病灶出血率高于其他象限，因為解剖上此處血供來源腋血管，相對豐富，而且此處因胸大肌和腋窩影響，不能保證壓迫的長時間有效性[12]。普通繃帶將乳房繞胸壁進行包扎，時間長容易發(fā)生松動，而彈力繃帶相對效果較好。我們認為術后若有血腫形成，<5 ml可自行慢慢吸收；>10 ml用20 ml注射器在超聲引導下對血腫進行穿刺抽吸，然后核實血腫位置，墊紗團用彈力繃帶加壓包扎，72 h后打開繃帶觀察血腫情況并根據(jù)血腫大小決定是否進行二次抽吸，麥默通組患者按照此法血腫均慢慢吸收。適當加壓包扎后，不放置引流并不增加術后皮下積液的發(fā)生，少量的積血機化吸收有利于乳房外形的保持[13]。本研究64例術后1周發(fā)生術腔積液7例，其中3例積液>3 ml給予抽吸后加壓包扎慢慢吸收，其余保守治療。積液患者多為術腔出現(xiàn)血腫，可能與血腫機化不全，血腫中央部液化而周圍形成纖維囊有關。

綜上所述，麥默通微創(chuàng)旋切術附加小切口切除乳房巨大良性腫瘤是以麥默通微創(chuàng)旋切術為基礎，是該手術方式的延展，微創(chuàng)、安全、有效，不增加額外的并發(fā)癥，可以達到療效與美觀的有機結合，對有強烈美觀需求的乳房巨大良性腫瘤患者是較好的選擇。