李群 郭秀梅 李富元

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是指由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌疾病，可導致全身多系統(tǒng)受累。臨床中已發(fā)現甲狀腺與腎上腺之間存在相互影響，如甲亢危象時應用糖皮質激素治療有一定療效，但有關臨床甲狀腺功能亢進時腎上腺皮質分泌儲備的變化報道較少，而在甲亢狀態(tài)時有關腎上腺來源的雄激素儲備的相關報道更少。本研究旨在分析腎上腺在甲亢狀態(tài)及甲功正常狀態(tài)時分泌皮質醇（Cor）和硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）能力的變化，并探討這些反應的相關因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2016年8月在我院內分泌科接受治療的甲狀腺功能亢進癥患者69例，男30例，女39例，年齡27～61歲，平均（46.4±6.4）歲，病程1～7年，平均（2.2±1.6）年。按基礎代謝率分為3組：輕度甲亢組（基礎代謝率+15%～30%）23例，男9例，女14例；中度甲亢組（基礎代謝率+30%～60%）22例，男10例，女12例；重度甲亢組（基礎代謝率＞61%）24例，男11例，女13例。另選取20例健康志愿者作為對照組，男8例，女12例，年齡30～62歲。4組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。排除標準：甲亢危象、已確診腎上腺或垂體功能減退、近期使用糖皮質激素；過敏體質、有哮喘病史；有嚴重的高血壓、糖尿病未控制；妊娠期、產褥期、哺乳期；未控制的感染；有精神病、癲癇病史；青光眼活動期、白內障；消化性潰瘍、新近胃腸手術病史；較嚴重的骨質疏松、骨折未愈合、股骨頭壞死、腫瘤等。本試驗經我院倫理委員會研究通過，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 試驗方法入選患者均進行病史資料的收集，體格檢查。試驗當日晨7：30留置靜脈留置針，靜坐至8：00，留取第一次血標本，檢測血清皮質醇（標記為Cor-0min）、硫酸脫氫表雄酮（標記為DHEAS-0min）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）及肝功能、腎功能、血脂等生化檢查，后立即行小劑量快速ACTH興奮試驗，并于注射后60min抽取靜脈血，檢測血清皮質醇（標記為Cor-60min）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S-60min）。

1.2.1 ACTH興奮試驗 采用標準劑量快速ACTH興奮試驗[1]：ACTH1-24（Amphastar制藥公司）250μg溶于10%葡萄糖水10ml靜脈推注，1min內推完，60min后于另一側前臂采血。

1.2.2 試驗方法及藥盒 肝腎功能、血脂等生化檢查采用Beckman CX5PRO全自動生化分析儀。FT3、FT4、TSH測定采用羅氏e601型全自動化學發(fā)光免疫分析儀。皮質醇測定采用放射免疫法，試劑盒購自上海生物制品所。ACTH測定采用化學發(fā)光法，試劑盒購自天津德普診斷產品有限公司。DHEA-S測定采用放射免疫法，試劑盒購自天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學方法數據統(tǒng)計應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，按照完全隨機設計的單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，相關因素的分析采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同甲功狀態(tài)腎上腺皮質功能及儲備功能比較四組受試者Cor-0min、DHEA-S-0min水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ACTH興奮試驗后輕度甲亢組、中度甲亢組、對照組的Cor-60min、DHEAS-60min差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），重度甲亢組Cor-60min、DHEA-S-60min水平低于其他3組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組受試者腎上腺皮質功能及儲備功能的比較

2.2 皮質醇的相關分析以Cor-60min為因變量，應對各種獨立的連續(xù)自變量，結果顯示，在甲亢狀態(tài)，Cor-60min與FT3、FT4水平均呈負相關，與Scr呈正相關，見表2。

2.3 硫酸脫氫表雄酮的相關分析以DHEA-S-60min為因變量，FT3、FT4、CH、TG、Scr作為獨立的連續(xù)自變量。結果顯示，在甲亢狀態(tài)，血清DHEA-S-60min與FT3、FT4、CH呈負相關，見表2。在甲功正常狀態(tài)，血清DHEA-S-60min與FT3、FT4、CH呈負相關。

表2 皮質醇、硫酸脫氫表雄酮及其相關因素分析

3 討論

甲狀腺和腎上腺都是機體重要的內分泌腺體，它們共同接受下丘腦-垂體的調節(jié)，從而維持機體的正常代謝。甲亢對機體各系統(tǒng)都有直接或間接的影響，在內分泌系統(tǒng)方面，常影響下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）。本研究顯示，四組受試者基礎皮質醇水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而ACTH興奮試驗后，對照組及輕度甲亢組、中度甲亢組皮質醇均明顯上升，而重度甲亢組血漿皮質醇峰值明顯低于其他三組，說明重度甲亢患者腎上腺皮質對ACTH刺激的反應減低。這與前期一些研究結果一致：上世紀90年代初，Kamilaris等[2]的動物實驗即表明腎上腺皮質功能的損害與甲狀腺疾病的病程長短及病情嚴重程度有關；2000年Tsatsoulis等[3]研究發(fā)現，重度甲亢患者腎上腺皮質對ACTH刺激反應能力下降，在甲亢治愈后可恢復正常。此后李清懷[1]、Agbaht等[4]的研究也得出了同樣的結論。另有研究表明，甲亢危象患者皮質醇水平明顯低下，給予大劑量氫化可的松可緩解[5]。分析可能的機制：HPA軸在應激反應中發(fā)揮著重要作用，甲狀腺功能亢進作為一個應激因素可刺激HPA軸，使機體釋放皮質醇增加[6]，已有研究發(fā)現，甲狀腺激素對腎上腺皮質功能有刺激作用，在輕中度甲狀腺功能亢進狀態(tài)時其皮質醇產量增加，但同時皮質醇的降解也加速，尚可使皮質醇循環(huán)水平維持在正常范圍內[2]。隨著甲亢狀態(tài)嚴重程度增加，腎上腺必然以最大的分泌能力來維持機體需要，重度甲亢時，皮質醇分泌速度已跟不上其代謝降解的速度，因此皮質醇水平明顯降低，且腎上腺對促腎上腺皮質激素刺激的反應的儲備逐漸減弱，對額外刺激的應激能力也逐漸下降。腎上腺皮質網狀帶是DHEA和DHEA-S的主要來源，成人腎上腺平均每天分泌7～15mg的DHEA-S，ACTH刺激腎上腺以晝夜節(jié)律的模式分泌雄激素脫氫表雄酮和雄烯二酮，與皮質醇分泌模式類似，本研究發(fā)現，脫氫表雄酮的峰值在重度甲亢狀態(tài)時也是減弱的，也提示隨著甲亢嚴重程度的增加，腎上腺對ACTH反應的儲備逐漸減弱。

Spearman相關分析顯示，在甲亢狀態(tài)時，Cor-60min與FT3、FT4水平均呈負相關，與Scr呈正相關，血清DHEA-S-60min與FT3、FT4、CH呈負相關；而不管在甲亢狀態(tài)還是甲功正常狀態(tài)，血清DHEA-S-60min與Scr呈正相關，提示血清甲狀腺激素水平可預測血清DHEA-S的水平，皮質醇代謝受腎功能的影響，DHEA-S的代謝受腎功能及血脂代謝的共同影響。

綜上所述，輕中度甲狀腺功能狀態(tài)時，腎上腺皮質功能可維持正常，對ACTH反應正常，而在重度甲亢狀態(tài)時腎上腺皮質功能及儲備功能是降低的，皮質醇、硫酸脫氫表雄酮的代謝還與腎功能、脂代謝有關。