脫廣鑫 龐瑤 王文昊 楊毅 吳鵬 王澤權 朱自江

碰撞癌是一種罕見的惡性腫瘤結合，區(qū)別于混合癌的主要特點是原發(fā)于同一個部位的兩種或兩種以上不同類型的惡性腫瘤(癌與癌或癌與肉瘤的組合)，其位置靠近，無移行及過渡[1]。本文報道了2例食管碰撞癌，其中一例為神經內分泌癌與中分化鱗癌，另一例是小細胞癌與中分化鱗癌。

臨床資料

1. 病例一：男性，57歲，因“進食后哽咽感伴上腹脹痛1個月”就醫(yī)。于當地醫(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現食管潰瘍，病理提示中分化鱗癌，就診我院后復查胃鏡示“食管：距門齒29～34 cm處可見一隆起性腫物，表面可見一深大潰瘍形成，上覆污苔，致管腔變形狹窄”(圖1A)；活檢示“(食管)神經內分泌癌”；術前免疫組織化學染色示：CD45、CgA和P40表達均為陰性；Syn、CD56、CKP、CK8/18和CK5/6表達均為弱陽性(+)；Ki-67指數為80%(圖1B)。CT掃描示“食管中段占位，考慮食管腫瘤性病變，其余未見明顯異常”。上消化道造影示“食管中段左后壁梭形充盈缺損，累及長度45 mm”。

2018年11月13日患者在全麻下行經左胸食管癌根治術，切口位于左側第5肋間，行三葉鉗輔助下食管—胃手工分層吻合。術中可見：腫瘤位于食管中下段，大小約3 cm×4 cm×2 cm，侵出外膜(圖1C)；術后病理示：食管癌，潰瘍型，神經內分泌癌，灶性區(qū)域合并中分化鱗狀細胞癌。癌組織侵及食管壁深肌層，食管周淋巴結未見轉移癌(0/5)，賁門旁淋巴結見轉移癌(2/11)，隆突下淋巴結轉移性癌(1/8)。免疫組織化學染色示：CD45CgA和波形蛋白表達均陰性，Syn和CD56部分表達弱陽性(+)；CKP表達弱陽性(+)；P40、P63和CK5/6灶弱陽性(+)；Ki-67指數為90%(圖1D)。術后行1個周期足葉乙甙+洛鉑化療，復查CT掃描未見腫瘤復發(fā)轉移。

2. 病例二：男性，55歲，因“進行性吞咽困難3個月，加重2周”入院。當地醫(yī)院行胃鏡檢查示“食管黏膜病變(病灶直徑30～33 cm，早癌可能)；食管癌(病灶直徑34～39 cm)；胃竇黏膜隆起”。轉診我院后復查胃鏡結果同前(圖2A)；活檢示：鱗狀細胞癌(病灶直徑分別為30 cm和34 cm)，中分化；(胃竇)管狀腺癌，腺體伴低級別上皮內瘤變(輕-中度異性增生)(圖2B)。CT掃描示“食管下段近賁門處管壁增厚，多考慮食管癌，肝胃間隙多發(fā)淋巴結腫大”。上消化道造影示“食管下段偏右側壁黏膜破壞、中斷，局部見不規(guī)則形充盈缺損，大小60 mm×9 mm，局部管腔顯著狹窄，賁門形態(tài)欠規(guī)整”。

2019年4月8日，患者在全麻下行胸腔鏡-腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治術，于左側頸部行三葉鉗輔助下食管-胃手工分層吻合。術中可見：腫瘤位于食管中段，大小約2 cm×2 cm×3 cm，侵及膜部，與周圍組織無明顯粘連，周圍可見淋巴結腫大(圖2C)；術后病理示：①食管癌，潰瘍型，部分小細胞癌(占80%)，部分為中分化鱗癌(占20%)，癌組織侵及食管壁全層，累及外膜，胃周淋巴結可見轉移性小細胞癌(10/18)；②隆突下淋巴結未見轉移性癌(0/2)；③右喉返神經旁淋巴結未見轉移癌(0/2)。免疫組織化學染色示： CK5/6、P40和P63(鱗癌+)；CKP(彌漫+)；Syn、CD56和TTF-1(小細胞癌+)；CgA陰性；Ki-67指數為80%(圖2D)。術后患者好轉出院，現已行3個周期多西他賽+洛鉑方案化療，持續(xù)白細胞低，未行第4周期化療，復查CT掃描，顯示腹膜后淋巴結稍大，雙側腹股溝多發(fā)淋巴結，較前無明顯變化。

討 論

碰撞癌可發(fā)生于多種器官，好發(fā)于兩種黏膜移行處，如口腔、食管胃交界、肛門、直腸、宮頸[2]，文獻[3]報道的食管碰撞癌由小細胞癌和鱗狀細胞癌組成的最為常見。本文報道了2例神經內分泌癌和中分化鱗癌原發(fā)于食管中段及下段的病變，并未發(fā)生于組織移行處，較為罕見，隨著免疫組織化學和電鏡技術在腫瘤診斷中的逐步發(fā)展，碰撞癌的報道逐漸增多，但其仍屬于罕見疾病。目前關于碰撞癌的發(fā)生機制尚不清楚。Brahmania等[4]認為可能有以下三種機制：①兩種不同克隆的腫瘤同時發(fā)生，生長在一起；②一種腫瘤的生長改變了微環(huán)境，促進了另外一種腫瘤的發(fā)生；③兩種腫瘤來源于同一多能干細胞，誘導分化為不同的腫瘤。許多學者認為食管小細胞癌與鱗狀細胞癌、腺癌都起源于食管黏膜內胚層的多能干細胞，在致癌因素作用下向不同方向分化，在同一腫塊中發(fā)現多種病理類型混合存在支持這一觀點，但具體機制尚需大量的病例及相關檢測證實。

圖1 神經內分泌癌與中分化鱗癌患者手術前后檢查結果。A. 術前胃鏡檢查；B.術前活檢(HE染色)；C. 術后病變部位；D. 術后免疫組織化學檢測

圖2 小細胞癌與中分化鱗癌患者手術前后檢查結果。A. 術前胃鏡檢查；B.術前活檢(HE染色)；C. 術后病變部位；D. 術后免疫組織化學檢測

食管小細胞癌由McKeown于1952年首次報道[5]。小細胞癌在免疫組織化學方面，神經內分泌標志物(如Syn、CgA及CD56等)常表達陽性。本文中一例食管腫瘤有神經內分泌癌和中分化鱗癌組成，神經內分泌癌部分Syn和CD56表達陽性，而CgA表達陰性，符合神經內分泌癌診斷，鱗狀細胞癌部分CK5/6、P40和P63表達陽性，符合鱗癌的診斷，其中Ki-67指數為90%，提示惡性程度較高。另一例食管癌由小細胞癌和中分化鱗狀細胞癌組成，小細胞癌部分CD56、Syn、TTF-1表達陽性，符合小細胞癌的診斷；而鱗癌成分則不表達神經內分泌標志物，鱗狀細胞癌部分CK5/6、P40和P63表達陽性，符合鱗癌的診斷；Ki-67指數為80%，惡性程度也較高。

食管小細胞癌比鱗狀細胞癌預后差。申耀元等[3]報道1例食管碰撞癌(小細胞癌合并高分化鱗癌)，患者于術后半年死亡。文獻報道，亞洲國家食管小細胞癌患者的中位生存期為3.1～19個月，在西方國家為5.3～20個月，預后很差。Tanabe等[6]報道了3例食管碰撞癌，其表面為原位鱗狀細胞癌，深部為侵襲性腺癌和小細胞癌，患者均在食管切除術后14個月內因復發(fā)、轉移而死亡。食管碰撞癌更具侵襲性，認為主要是小細胞癌成分的緣故。郭業(yè)兵等[7]報道了2例均按小細胞癌EP方案化療并手術切除，但1例無病生存49個月，另1例卻在術后7個月死亡，差異較大。

食管小細胞癌與鱗狀細胞癌的碰撞癌病例數全球報道非常少，加之小細胞癌的預后很差，故推測碰撞癌的預后也很差。本例病情較晚期，腫瘤侵及食管壁全層，累及外膜，胃周淋巴結可見轉移性小細胞癌?；颊咭研?個周期化療(紫杉醇+洛鉑)，目前正在進一步隨訪中。目前碰撞癌的診斷主要依賴于術后的病理診斷，治療方法以手術、放化療為主，但治療效果不佳，所以應根據癌腫的病理診斷、分類和部位綜合分析，進行個體化治療?？傊?，食管碰撞癌的病例非常罕見，易誤診，充分取材以及準確的診斷非常必要，由于相關臨床資料及病例較少，其生物學行為尚不確定，預后仍存爭議，需要大樣本多中心臨床和基礎研究，并長期隨訪及做相關基因檢測，探討其生物學行為以尋求最佳治療方案。