任占良 張衛(wèi)鋒 張泳 任小朋 賀太平 李金花 高山

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤病死率的首位[1]。2015年第7版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，手術(shù)治療是Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)最主要的方式。電視胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺癌根治術(shù)替代開胸手術(shù)已成為肺癌手術(shù)的常規(guī)方式[2]。Gonzalez等[3]報(bào)道95%的胸外科手術(shù)已能夠通過單孔VATS完成。研究表明，單孔VATS肺癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，患者疼痛輕、恢復(fù)更快，降低了術(shù)后肺部感染、胸壁感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

對象與方法

一、 研究對象

選取2015年1月—2018年10月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科收治的70例NSCLC患者，均行肺癌根治術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為單孔VATS組和多孔VATS組，每組35例。單孔VATS組男性21例，女性14例；年齡44～78歲，平均年齡為(58.7±5.7)歲；多孔VATS組，男性23例，女性12例；年齡47～75歲，平均年齡為(60.8±6.2)歲。

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腫瘤臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②患者身體狀態(tài)能耐受手術(shù)，卡氏(Karnofsky,KPS)功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)≥70分；③胸部無手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史；④行全身PET-CT檢查無轉(zhuǎn)移病灶，無其他臟器疾??；⑤簽署知情同意書。

2. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)；②胸部CT掃描提示胸腔內(nèi)廣泛粘連；③凝血功能異常。

二、 手術(shù)方式

1. 單孔VATS組：患者行雙腔插管，健側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤部位，切口選擇腋前線第4或第5肋間約3 cm；切口置保護(hù)套，探查腫瘤、肺葉及淋巴結(jié)情況，完成腫瘤所在肺葉切除與淋巴結(jié)清掃術(shù)；操作輕柔，避免牽拉、擠壓肺葉；術(shù)畢沿原切口在皮下組織與胸壁肌肉之間向上潛行分離，于上一肋間隙進(jìn)胸腔放置一根胸管自原切口引出。術(shù)后鼓勵咳嗽咳痰；術(shù)后8 h進(jìn)水及流食；觀察胸腔閉式引流無漏氣，胸水非血性、乳糜、膿性，胸部X線片提示肺復(fù)張良好，24 h胸腔引流液量<200 ml后拔除胸管。

2. 多孔VATS組：患者全身麻醉后取健側(cè)臥位，主操作孔(腋前線至腋中線第4肋間)3 cm、副操作孔(腋后線7肋間)1 cm、觀察孔(腋中線第8肋間)2 cm，VATS探查肺葉和腫瘤情況，行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)畢自腋中線第8肋間原切口放置一根胸管引出，其余同單孔VATS組。

三、 觀察指標(biāo)

1. 臨床指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、拔管時間和滿意度評分(5分：非常滿意，4分：滿意，3分：較滿意，2分：不滿意，1分：極度不滿意)；疼痛評分采取視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。

2. 創(chuàng)傷反應(yīng)化驗(yàn)指標(biāo)：術(shù)后第1、7天，患者在晨起安靜及空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血檢測白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和細(xì)胞免疫功能(CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群)的表達(dá)。

3. 術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后肺部感染、肺不張、胸腔積液及胸壁感覺異常情況并計(jì)算總發(fā)生率。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者基本情況比較

兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、臨床腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

單孔VATS組患者術(shù)中出血量少、手術(shù)時間和拔管時間短，滿意度評分高，與多孔VATS組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)后疼痛指標(biāo)比較

術(shù)后第1天、第7天疼痛VAS評分比較，單孔VATS組均明顯低于多孔VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

三、 兩組患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后第1天、第7天兩組患者的WBC計(jì)數(shù)和CRP水平比較，單孔VATS組均低于多孔VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但單孔VATS組患者的CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比值明顯高于多孔VATS組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

四、 術(shù)后并發(fā)癥

單孔VATS組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.6%，多孔VATS組并發(fā)癥總發(fā)生率31.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.9331，P<0.001)(表4)。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 術(shù)后第1天、第7天疼痛VAS評分比較

表3 術(shù)后WBC計(jì)數(shù)、CRP水平和CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比值比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，VATS手術(shù)已成為肺癌手術(shù)的主流與共識，經(jīng)歷了從開胸手術(shù)、傳統(tǒng)多孔及單孔三個重要的階段，使胸外科手術(shù)不斷追求精細(xì)化、微創(chuàng)化，符合“精準(zhǔn)醫(yī)療、加速康復(fù)”的醫(yī)學(xué)發(fā)展理念。多中心報(bào)道[5]證實(shí)，單孔VATS手術(shù)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃的安全性和有效性是確切的，在疼痛、創(chuàng)傷及恢復(fù)方面也有明顯的優(yōu)勢。因此，單孔VATS手術(shù)更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)的理念，將術(shù)中微創(chuàng)理念最大化[6]。

多孔VATS肺癌根治術(shù)后的疼痛源于術(shù)中切口數(shù)多且無保護(hù)套，操作器械損傷、擠壓胸壁切口周圍的肋間神經(jīng)，以及術(shù)后胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加。為減少創(chuàng)傷、減輕疼痛，單孔VATS手術(shù)僅一個小切口長2～4 cm，切口選擇在腋前線，此處胸壁肌肉層少、肋間隙寬，有切口保護(hù)套保護(hù)周圍神經(jīng)血管、肌肉，避免了戳卡對皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)的擠壓損傷，減輕了術(shù)中出血，預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后胸壁感覺異常和切口疼痛較輕[7]。其次，單孔VATS手術(shù)保持胸壁的完整性和穩(wěn)定性，對呼吸循環(huán)功能的影響小，機(jī)體創(chuàng)傷因子的產(chǎn)生減少，即減輕了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[8]。Ji等[9]對比研究了163例單孔VATS手術(shù)后第1、2天的中重度疼痛發(fā)生率分別為14.7%和11.0%，而同期272例接受三孔VATS手術(shù)患者的中重度疼痛發(fā)生率分別為24.6%和21.2%，可見單孔VATS手術(shù)有明顯優(yōu)勢。Lin等[10]研究表明，單孔VATS手術(shù)顯著降低了NSCLC患者的術(shù)后引流量和引流時間?？梢?，單孔VATS肺癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)多孔VATS肺癌根治術(shù)對患者的呼吸功能影響較小，能讓患者在短時間內(nèi)積極咳嗽、咳痰，減少肺部感染發(fā)生，提高機(jī)體免疫功能恢復(fù)體能，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效顯著，創(chuàng)傷更小，有效降低了術(shù)后的疼痛感和炎癥應(yīng)激程度，加快了術(shù)后康復(fù)。

手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)評估指標(biāo)包括WBC計(jì)數(shù)、CRP及細(xì)胞免疫功能等，研究[11]顯示，血清CRP水平升高程度與創(chuàng)傷程度呈正比，當(dāng)機(jī)體手術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)和CRP水平升高，對術(shù)后機(jī)體細(xì)胞免疫功能起保護(hù)作用，能反映機(jī)體的創(chuàng)傷程度。本組研究顯示，單孔VATS組術(shù)后第1天和第7天WBC計(jì)數(shù)、CRP水平均低于多孔VATS組。CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞是肺癌發(fā)生和發(fā)展中重要的免疫細(xì)胞。程宇等[12]報(bào)道，單孔VATS手術(shù)對患者CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T及自然殺傷細(xì)胞的影響均小于三孔法VATS手術(shù)。術(shù)后機(jī)體表達(dá)CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值降低，表現(xiàn)為機(jī)體的免疫應(yīng)答能力較低，機(jī)體的免疫功能被抑制。本組研究顯示：單孔VATS組CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比值明顯高于多孔VATS組，說明單孔VATS手術(shù)可降低患者的術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。多項(xiàng)研究[13]證實(shí)，傳統(tǒng)三孔VATS法對患者身體機(jī)能造成較大創(chuàng)傷并影響免疫功能，影響術(shù)后恢復(fù)。由此可見，單孔VATS術(shù)后能快速提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能水平，降低創(chuàng)傷反應(yīng)及并發(fā)癥，加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量和患者滿的意度。

總之，單孔VATS手術(shù)治療NSCLC的臨床療效顯著及安全性較高，機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較小，并發(fā)癥低、疼痛輕、恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。