翟春波 李偉

胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，并被寫(xiě)入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[1]。但是，對(duì)于需要行支氣管袖式肺葉切除的中心型肺癌是否適合胸腔鏡手術(shù)仍未達(dá)成廣泛一致。濰坊市人民醫(yī)院胸外科自2011年完成第1例三孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術(shù)以來(lái)，迄今為止共完成各類(lèi)胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除35例。在此基礎(chǔ)之上，我們又完成了2例單孔胸腔鏡右肺上葉支氣管袖式肺葉切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1. 患者：病例1，男性，52歲，因胸悶兩月就診，胸部CT掃描顯示右肺上葉支氣管開(kāi)口占位，纖維支氣管鏡顯示右肺上葉支氣管開(kāi)口息肉樣凸起，阻塞管腔，病理檢測(cè)結(jié)果為角化型鱗狀細(xì)胞癌；病例2，男性，49歲，因咳嗽咳痰1年，痰中帶血1 d就診，胸部CT掃描顯示右上肺占位并右上肺阻塞性肺不張(圖 1)，氣管鏡檢查顯示右肺上葉可見(jiàn)新生物完全阻塞管腔(圖2)，病理檢測(cè)結(jié)果為非角化型鱗狀細(xì)胞癌(圖3)。

2. 術(shù)前評(píng)估：完善顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腹部CT掃描、全身骨顯像排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心電圖、心臟彩超、肺功能及血?dú)夥治雠懦姆喂δ懿蝗?，術(shù)前與患者家屬充分溝通病情及手術(shù)治療方案，并取得書(shū)面的知情同意書(shū)。

3. 手術(shù)方法：患者全身麻醉、雙腔氣管插管，麻醉完全后取左側(cè)臥位，雙上肢與身體縱軸成120度角。取右側(cè)腋中線與腋前線之間第5肋間做一個(gè)4 cm切口，不牽開(kāi)肋骨，置入切口保護(hù)套擴(kuò)大手術(shù)切口。先用胸腔鏡探查胸腔，排除胸膜轉(zhuǎn)移，然后清掃第2、4、7、10、11組淋巴結(jié)，再打開(kāi)肺裂、游離并用腔鏡直線切割縫合器切斷右上肺動(dòng)靜脈，最后處理支氣管，分別切斷右中間支氣管和右主支氣管，將病肺拿出體外后支氣管兩側(cè)切緣均送冰凍快速病理檢查，切緣陰性(圖4)后以3-0 prolene線連續(xù)縫合行右主支氣管和右中間支氣管的端端吻合，先吻合后壁，再吻合前壁，吻合完成后胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，讓麻醉師膨肺確定右肺中下葉膨脹良好，且吻合口不漏氣。2例患者均手術(shù)順利，術(shù)中出血量分別為50 ml和100 ml，手術(shù)時(shí)間分別為150 min和180 min。

四、 術(shù)后管理及隨訪

兩例患者術(shù)后均直接返回普通病房，未進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后無(wú)明顯吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后前3天常規(guī)給予甲潑尼龍40 mg以減輕吻合口水腫，術(shù)后第3天常規(guī)給予電子纖維支氣管鏡檢查以觀察吻合口情況及吸痰。按照第七版NCCN指南進(jìn)行病理分期[2]，病例1的術(shù)后病理分期為T(mén)1N0M0，未行化療，隨訪40個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。病例2的術(shù)后病理分期為T(mén)2N1M0，術(shù)后給予“吉西他濱+順鉑”方案化療3個(gè)周期，隨訪23個(gè)月，未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)征象。

圖1 胸部CT掃描顯示右肺上葉支氣管占位并右上肺不張

圖2 氣管鏡檢查顯示右肺上葉可見(jiàn)新生物阻塞管腔

圖3 氣管鏡活檢病理為鱗癌

圖4 病理檢查顯示支氣管切緣無(wú)腫瘤殘留(HE染色)

討 論

對(duì)于某些中心型肺癌而言，支氣管袖式肺葉切除能達(dá)到全肺切除同等的腫瘤學(xué)要求，同時(shí)支氣管袖式切除術(shù)后患者具有更好的生活質(zhì)量，因此支氣管袖式肺葉切除對(duì)這些患者而言是很好的手術(shù)方式。隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行支氣管袖式切除變?yōu)榱丝赡?，有關(guān)胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除的報(bào)道逐年增加[3-4]。單孔胸腔鏡是胸腔鏡技術(shù)的又一次飛躍，它對(duì)術(shù)者提出了更高的要求，因此，單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除雖然在2013年被Gonzalez-Rivas首次報(bào)道[5]，但到目前為止，單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術(shù)仍然屬于高難度的手術(shù)，報(bào)道的病例數(shù)也相對(duì)較少[6]。

對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心而言，適合單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除的病例少之又少，因此病例的選擇非常重要。筆者認(rèn)為，在最初開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)時(shí)，最好選擇瘤體較小、無(wú)明顯外侵、無(wú)明顯增大淋巴結(jié)，或者雖然有增大淋巴結(jié)但是沒(méi)有融合成團(tuán)的病例比較合適。相對(duì)簡(jiǎn)單的病例一方面可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可以盡量縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在單孔胸腔鏡支氣管袖式切除時(shí)，為了減少對(duì)肺的翻動(dòng)、減少對(duì)吻合口的牽拉、同時(shí)也為了盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)的流程設(shè)計(jì)非常重要。筆者習(xí)慣于先清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，這樣避免了吻合結(jié)束再清掃淋巴結(jié)時(shí)對(duì)吻合口的牽拉作用，從而減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。此外，先清掃淋巴結(jié)也有利于對(duì)腫瘤的進(jìn)一步評(píng)估，而且，在清掃淋巴結(jié)的過(guò)程中，靶肺葉的血管也會(huì)得到充分游離，這樣可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。

由于切口的限制，在手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)出現(xiàn)器械互相影響的情況，如果在處理血管時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的器械互相干擾，可能會(huì)導(dǎo)致致命性大出血。為了避免出現(xiàn)上述情況，應(yīng)用可變角度的切割縫合器，或者頭端帶角度的切割縫合器都是不錯(cuò)的選擇。如果缺乏這些特殊器械，通過(guò)一根縫線輕輕牽拉血管以方便器械通過(guò)也可以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些器械通過(guò)困難而直徑又較細(xì)的血管，選擇絲線結(jié)扎或Hem-o-lock夾閉可能更安全、方便。

本組2例患者都是按照上述方法進(jìn)行手術(shù)，先易后難，手術(shù)都順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，初步顯示了單孔胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除具有良好的安全性和有效性。當(dāng)然，仍需要更大的病例數(shù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。