張淼 武文斌 楊敦鵬 張輝 胡正群 劉冬 李敏

經(jīng)肋間多孔胸腔鏡(multiport video-assisted thoracoscopic surgery，MVATS)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(全胸腺切除并前縱隔脂肪清掃)已常規(guī)開展。近年來，術(shù)者學(xué)習(xí)并引進(jìn)劍突下入路MVATS與單孔胸腔鏡(uniportal VATS，UVATS)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療胸腺瘤或重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)。由于經(jīng)肋間MVATS術(shù)式已熟練掌握以及病例隨訪數(shù)據(jù)較完善，本研究以經(jīng)肋間MVATS作為參照，分析劍突下UVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線特點(diǎn)。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：收集2015年1月—2019年1月徐州市中心醫(yī)院胸外科開展的經(jīng)肋間MVATS、劍突下UVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的胸腺瘤患者的臨床資料。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：前縱隔腫瘤局限，CT掃描提示邊界清晰；凝血功能無顯著異常；心肺功能預(yù)期可耐受全身麻醉。②排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性結(jié)核或真菌感染；心肺功能不全難以糾治；腫瘤侵襲縱隔內(nèi)血管(無名靜脈、上腔靜脈、頸總動脈)、膈神經(jīng)或心包，需行血管置換等復(fù)雜手術(shù)；胸腔手術(shù)史、胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連；僅胸腺瘤切除或胸腺部分切除術(shù)。

3. 研究設(shè)計(jì)與分組：本研究為回顧性隊(duì)列研究。術(shù)前與患者及其家屬溝通可能風(fēng)險(xiǎn)，由患者自主選擇術(shù)式；術(shù)前無穿刺活檢。最后納入91例患者，其中男性42例，女性49例；年齡 (48.1±15.0) 歲。依據(jù)術(shù)式不同，分為經(jīng)肋間MVATS組 (n=46)和劍突下UVATS組(n=45)；劍突下UVATS組依據(jù)開展順序再分為UVATS-A組(n=15)、UVATS-B組(n=15)與UVATS-C組(n=15)。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情同意。

二、 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者依據(jù)MG的適應(yīng)證和禁忌證用藥，均不予靜脈泵或止痛劑。輕度MG(眼肌型和輕度全身型)患者口服嗅吡斯的明和激素；中度全身型、激進(jìn)型或MG危象患者則予血漿置換。

1. 肋間MVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)：患者全身麻醉、單腔氣管插管、雙肺通氣，操作步驟與報(bào)道相似[1-2]。腋前線第5或第6肋間做一1 cm切口為觀察孔(10 mm、30°角胸腔鏡)；腋前線第3或第4肋間做一2～3 cm切口為操作孔。應(yīng)用CO2人工氣胸輔助暴露術(shù)野(壓力8～10 mmHg)。超聲刀切開縱隔胸膜后，緊貼胸骨后切除心包旁、膈肌上、雙側(cè)膈神經(jīng)至無名靜脈之間的前縱隔脂肪。辨識無名靜脈、胸腺靜脈和膈神經(jīng)，后切除胸腺。如病變顯示不清或切除困難，則增加對側(cè)經(jīng)肋間切口2～3 cm。術(shù)后每側(cè)放置26F胸管1根。

2. 劍突下UVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管、雙肺通氣(備中轉(zhuǎn)開胸、單肺通氣)。沿劍突下方、腹直肌上方橫行或縱行切開皮膚3.5～4.0 cm，術(shù)者手指自下向上鈍性分離劍突后方脂肪軟組織。如劍突阻礙入路的構(gòu)建則予切除。鈍性游離3～5 cm的劍突后腔隙，置入胸腔鏡與手術(shù)器械。穿刺器外接CO2持續(xù)注入(8～10 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[3]，推開雙側(cè)肺組織,暴露無名靜脈、膈神經(jīng)與心包之間的組織。超聲刀切開縱隔胸膜，沿縱隔胸膜自下而上切除前縱隔脂肪。切斷胸腺靜脈、甲狀腺下靜脈，再行全胸腺切除。標(biāo)本納入手套內(nèi)取出?？v隔內(nèi)放置26F胸腔引流管1根，經(jīng)劍突下切口引出；逐層關(guān)閉切口[4]。

三、 術(shù)后治療與觀察指標(biāo)

術(shù)后應(yīng)用頭孢/青霉素類抗生素2 d。MG危象則予氣管插管、血漿置換，再調(diào)整口服藥。術(shù)后12 h至第1天拔尿管。術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食、離床活動、咳嗽排痰。如24 h胸管引流≤200 ml、胸部X線片無顯著異常則拔管；合并MG的患者口服藥控制滿意則出院。術(shù)后隨訪1個月，胸部CT掃描分析前縱隔清掃效果。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、胸管引流時(shí)間與總引流量，以及術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后第1、3天的疼痛得分。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 各組間基線資料比較

各組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MVATS組5例 (眼肌型2例，輕度全身型2例，中度全身型1例)、UVATS-A組2例 (眼肌型1例，中度全身型1例)、UVATS-B組4例 (眼肌型1例，輕度全身型3例)術(shù)前合并MG(表1)。中度全身型患者在術(shù)前1 d行血漿置換；輕度全身型與眼肌型則口服溴吡斯的明與激素治療。所有患者手術(shù)當(dāng)天評估呼吸、吞咽、咳嗽無顯著受限。

表1 各組患者基線資料比較

二、 各組間手術(shù)參數(shù)比較

各組均無中轉(zhuǎn)開胸或死亡病例。UVATS-A組2例和UVATS-B組1例患者因無名靜脈顯示不清晰或切除困難，增加雙側(cè)肋弓下切口。肋間MVATS組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于UVATS-A和UVATS-B組(P< 0.05)，而與UVATS-C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)；UVATS-B和UVATS-C組手術(shù)時(shí)間均長于UVATS-C組(P< 0.05)。MVATS組患者術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于UVATS-A組和UVATS-B組(P<0.05)，而與UVATS-C組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。此外，各組術(shù)中出血量、胸管引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表2)。

術(shù)后患者均無聲音嘶啞、嗆咳或難治性呃逆等表現(xiàn)，無胸腔內(nèi)大出血、縱隔炎或氣腫、栓塞或非計(jì)劃二次手術(shù)。UVATS-A組2例、UVATS-B組1例引流瓶提示漏氣(時(shí)間>7 d)，可能是切開縱隔胸膜時(shí)誤傷肺組織引起，患者通過引流、營養(yǎng)支持10～14 d后拔管。UVATS-B組有2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)MG危象，其中1例術(shù)前無MG表現(xiàn)；行血漿置換后緩解，但術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予抗炎、對癥治療后恢復(fù)正常。MVATS組2例、UVATS-A組6例、UVATS-B組5例和UVATS-C組3例術(shù)后出現(xiàn)房顫或室上性心動過速，對癥治療均有效。

所有患者手術(shù)切緣陰性(R0切除)。術(shù)后病理：胸腺增生5例，胸腺囊腫15例，胸腺瘤A型17例，AB型7例，B1型24例，B2型17例，B3型6例。術(shù)后胸部CT掃描提示劍突下UVATS-A組3例、UVATS-B組2例前縱隔脂肪殘留。

三、 術(shù)后疼痛評價(jià)

術(shù)后第1天和第3天，UVATS-C組患者的疼痛評分均顯著低于MVATS組、UVATS-A組和UVATS-B組(P<0.05)，而MVATS組、UVATS-A與UVATS-B組術(shù)后第1天和第3天組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表2)。

討 論

本研究回顧性分析經(jīng)肋間MVATS與經(jīng)劍突下UVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的患者資料，結(jié)果提示肋間MVATS組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管引流時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于劍突下各組，且無1例前縱隔脂肪殘留。UVATS-A組3例、UVATS-B組2例CT掃描可見脂肪殘留；同時(shí)，UVATS-B組2例術(shù)后出現(xiàn)MG危象(CT掃描無顯著脂肪殘留)，其中1例術(shù)前無MG表現(xiàn)。此外，術(shù)后第1、3天，UVATS-C組患者的疼痛評分均顯著低于MVATS組、UVATS-A組和UVATS-B組。

表2 各組患者肺葉切除術(shù)臨床參數(shù)比較

注：與肋間MVATS組比較，*P<0.05；與UVATS-C組比較，#P<0.05.

經(jīng)劍突下VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG創(chuàng)傷小、雙側(cè)膈神經(jīng)和胸腺上極暴露良好[5]，術(shù)后疼痛輕、引流少，而術(shù)后住院時(shí)間與經(jīng)肋間VATS無明顯差別[6]。但本研究提示，劍突下UVATS自下而上的操作視野局限，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，器械干擾明顯而誤傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此其優(yōu)勢不宜夸大。在學(xué)習(xí)曲線初期可能需要雙腔氣管插管以備開胸。雙拉鉤懸吊可能有助于UVATS術(shù)野的構(gòu)建[7]。

Lu等[8]報(bào)道劍突下VATS胸腺切除術(shù)后不需胸管引流[8]，而本研究UVATS-A組2例、UVATS-B組1例術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣，因此術(shù)后常規(guī)放置胸管1～2 d是有意義的，可在排除肺漏氣后盡快拔除。微創(chuàng)的目標(biāo)是降低患者的免疫打擊、改善生活質(zhì)量[9]，而不應(yīng)拘泥于手術(shù)切口大小、數(shù)量與入路。胸腺切除不全、異位殘留可能導(dǎo)致MG患者手術(shù)無效[10-11]。中國胸腺腫瘤的診療共識指出，胸腺癌患者應(yīng)予徹底的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率、延長生存期[12]。盡管前正中切口創(chuàng)傷大，這仍是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，而經(jīng)肋間入路、頸部入路、劍突下入路均有操作受限，難以徹底清掃胸骨后脂肪等不足。三孔式劍突、肋緣下VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG可達(dá)到徹底切除的目的[14]，可作為UVATS的過渡。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等指標(biāo)較單一，而術(shù)后質(zhì)控(CT掃描示胸骨后脂肪殘留率、合并MG患者的術(shù)后生活質(zhì)量、隨訪胸腺瘤復(fù)發(fā)率等)應(yīng)納入劍突下UVATS胸腺切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的評價(jià)體系。因此，與肋間MVATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)比較，劍突下UVATS的學(xué)習(xí)曲線至少30例。依據(jù)當(dāng)代胸外科更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)的要求，在劍突下UVATS學(xué)習(xí)曲線完成前，需要在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下開展；否則，經(jīng)肋間MVATS可能是首選。

另一方面，本研究還提示，術(shù)前無MG表現(xiàn)的患者胸腺切除術(shù)后也可能出現(xiàn)MG危象。Osserman ⅡA～Ⅳ級MG、B2-B3型胸腺瘤[15]、術(shù)前合并MG、焦慮、大劑量應(yīng)用溴吡斯的明、術(shù)后肺部感染[16]、手術(shù)時(shí)間長[17]等均是胸腺切除術(shù)后MG危象的風(fēng)險(xiǎn)因素。但在臨床實(shí)踐中，這些風(fēng)險(xiǎn)難以全部避免，因此血漿置換與氣管插管設(shè)施的配備是必要的。

本研究是小樣本的回顧性分析，患者隨訪時(shí)間短，諸多偏倚不可避免。此外，缺少免疫學(xué)指標(biāo) (C反應(yīng)蛋白、抗乙酰膽堿受體抗體等)，不能全面地反映劍突下UVATS的微創(chuàng)效果，因此，有待多中心協(xié)作、設(shè)計(jì)完善的研究進(jìn)一步探索。

綜上所述，劍突下UVATS胸腺切除并前縱隔脂肪清掃在技術(shù)上是可行的，但與經(jīng)肋間MVATS比較無顯著優(yōu)勢，其學(xué)習(xí)曲線至少30例。