唐善衛(wèi) 武強 束余聲

肺癌根治術(shù)后留置胸腔閉式引流已成為常規(guī)操作，目的主要包括引流胸腔積氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張等，同時也是術(shù)后觀測胸腔是否存在急性失血和空氣滲漏的良好途徑。然而，留置胸管會引起疼痛，不利于術(shù)后咳嗽和下床活動，并可增加逆行性感染機會，甚至可增加肺栓塞風(fēng)險，進(jìn)而延長住院時間，增加醫(yī)療費用。盡管近年來肺癌手術(shù)技術(shù)和方法取得了重大進(jìn)步，然而術(shù)后的胸腔引流管理卻多年未變。對于胸管的術(shù)后管理，目前仍為各醫(yī)療中心的歷史習(xí)慣及醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗性方案，缺乏確切標(biāo)準(zhǔn)和具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的管理指南。隨著胸外科術(shù)后快速康復(fù)理念的提出，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)在不影響患者康復(fù)的前提下，適當(dāng)?shù)墓芾砜纱龠M(jìn)術(shù)后康復(fù)及降低醫(yī)療費。本文主要對近年來肺癌根治術(shù)后胸腔閉式引流管理的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

一、 胸腔閉式引流裝置

1. 水封式引流裝置：通過水封作用阻止氣體進(jìn)入胸膜腔；同時能夠讓胸膜腔多余的氣體、液體排出；還可外接負(fù)壓吸引裝置，加速胸膜腔內(nèi)的液體、氣體流入收集瓶。單瓶、雙瓶及三瓶系統(tǒng)組成的水封引流系統(tǒng)裝置是臨床最常見的引流裝置。單瓶引流裝置是最早的胸腔引流系統(tǒng)，引流管置于水封瓶水下約3 cm，瓶口有與大氣相通的開口，瓶體既作為水封又作為收集容器?？紤]到引流液增加時會使水位增加，導(dǎo)致氣體排出困難，臨床常常選擇留置兩根胸管分別引流氣體和液體，因其價格低廉、引流效果好，至今仍是許多醫(yī)療機構(gòu)的首選。但這種裝置依賴重力引流且不便直接連接負(fù)壓吸引，為了解決單瓶系統(tǒng)水封受引流液干擾，在單瓶基礎(chǔ)上增加了一個瓶體作為水封腔，優(yōu)點是水封位置固定，使得引流液的采集既準(zhǔn)確又方便。為了解決雙瓶系統(tǒng)負(fù)壓控制的不足，在原有的雙瓶系統(tǒng)上增加了一個壓力控制瓶，形成收集瓶、水封瓶、壓力瓶組成的三瓶系統(tǒng)。新增的壓力瓶可通過與水封瓶的水位差來調(diào)節(jié)負(fù)壓，但也存在無法精確調(diào)節(jié)負(fù)壓大小及監(jiān)測患者胸腔內(nèi)實際負(fù)壓狀況等不足。三瓶引流系統(tǒng)可較好地解決以上兩種引流裝置的不足，相關(guān)商品化的裝置已廣泛應(yīng)用于臨床，為目前醫(yī)療機構(gòu)最常用的引流裝置之一。鑒于臨床需求巨大，胸腔引流裝置的產(chǎn)品功能也愈來愈科學(xué)，如在三瓶基礎(chǔ)上改良的四瓶引流系統(tǒng)，解決了三瓶引流系統(tǒng)無法監(jiān)測、無法實時調(diào)節(jié)負(fù)壓、實時采樣不足的缺點，同時有效改進(jìn)了傳統(tǒng)水封裝置的倒流、噪音等不足，該裝置患者下床行走時攜帶方便[1]。

2. 數(shù)字化胸腔引流裝置：可持續(xù)引流胸腔內(nèi)的氣體和液體。該裝置配有數(shù)字顯示屏，能實時提供客觀、精確的引流量和漏氣速率，并且可以將這些數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機制成直觀圖表進(jìn)行分析，為拔管時機提供客觀的參考依據(jù)；同時，還提供精確的可調(diào)節(jié)負(fù)壓，促進(jìn)術(shù)后持續(xù)性漏氣患者的肺擴張而不引起胸內(nèi)壓巨大波動，有利于肺創(chuàng)面的愈合[2-3]。對于術(shù)后護(hù)理而言，有效解決了傳統(tǒng)水封式引流系統(tǒng)依賴重力引流、易傾倒、不能抗反流等缺點，不影響患者的活動。同時，該裝置還具有胸管引流監(jiān)測功能，可自動沖洗管道保持引流通暢，可有效防止胸管堵塞、意外滑脫等不良事件，明顯緩解醫(yī)療護(hù)理的難度。數(shù)字化胸腔引流裝置可有效避免人為因素的干擾，利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)后胸腔引流管理。

二、 留置胸管數(shù)量

肺癌根治術(shù)后常使用兩根胸管，一根位于前上胸膜腔引流氣體，另一根位于后下引流液體。理論上講，雙胸腔引流管對氣體及液體的引流優(yōu)于單管引流，也是目前眾多胸外科醫(yī)師術(shù)后的首選方案。然而，尚無有力證據(jù)表明兩根胸管明顯優(yōu)于單胸管[4-6]。一些回顧性研究顯示，單管引流效果不亞于雙引流管，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥。如Icard等[7]針對100例肺葉切除術(shù)后留置單根胸腔引流的分析，單根胸管能夠排出胸膜腔氣體和液體，沒有出現(xiàn)引流不暢需要再次手術(shù)或置管者，其有效性和安全性與雙腔引流相當(dāng)。Alex等[4]完成了一項單胸腔引流管與傳統(tǒng)雙管療效及成本效益的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)雙胸管與單管在引流量、引流時間、鎮(zhèn)痛時間以及拔管后皮下氣腫、氣胸、住院時間等指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異，但雙管組的最大疼痛評分明顯高于單管(1.4分vs1.02分，P=0.02)，而單管組患者平均節(jié)省費用超過55美元。韓兆杰等[8]完成的單胸管在肺癌術(shù)后快速康復(fù)的研究顯示，單管與雙管組術(shù)后住院時間、皮下氣腫、胸腔積氣、積液以及是否需再次置管比較無統(tǒng)計學(xué)差異，且?guī)Ч軙r間有縮短的趨勢，但雙胸腔引流管組引流量顯著多于單管組[(824.4±612.5)mlvs(510.7±406.7)ml，P<0.05]。這些回顧性研究顯示，單胸腔引流管在特定患者中可能不遜于傳統(tǒng)雙管引流，且術(shù)后患者舒適度和依從性增加，利于術(shù)后咳嗽、咳痰和物理康復(fù)訓(xùn)練，具有不增加并發(fā)癥或病死率等優(yōu)點。

隨后的一些前瞻性隊列研究和隨機臨床試驗進(jìn)一步研究了單胸管的療效。如Pawelczyk等[5]分析了183例肺葉切除術(shù)后患者單管與雙管引流的近期療，結(jié)果顯示兩組在引流量、拔管后需再次抽液和抽氣，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；單管引流患者的止痛藥應(yīng)用少于雙管引流者(P<0.05)，且在減少住院時間及治療費用方面顯示一定優(yōu)勢。Gómez-Caro等[6]比較單管和雙管引流在肺部術(shù)后并發(fā)癥的差異，結(jié)果顯示在術(shù)后并發(fā)癥、拔管時間、胸部X線檢查次數(shù)、需要再次干預(yù)的氣胸、胸腔積液及皮下氣腫無統(tǒng)計學(xué)差異，同樣發(fā)現(xiàn)雙管組術(shù)后使用止痛藥更多(P<0.05)。Tanaka等[9]對108例胸腔鏡下肺葉切除患者完成的一項隨機對照試驗顯示：單根胸管組與雙胸管組在引流量、拔管時間以及后續(xù)再次抽氣、液體等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)合以上相關(guān)研究，若術(shù)后漏氣或胸水在可估計水平，可考慮應(yīng)用單管引流；但是若存在胸腔廣泛粘連、余肺正壓通氣后不能充滿胸腔、腫瘤侵犯胸壁、術(shù)前接受放療，以及術(shù)前有凝血、肝腎等功能疾病的患者建議繼續(xù)選擇傳統(tǒng)雙管引流[10]。

三、 是否需負(fù)壓吸引

胸部手術(shù)后留置胸腔閉式引流是否需進(jìn)行負(fù)壓吸引及吸引方案尚未達(dá)成共識。一項針對英國國內(nèi)25家胸外科醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，約44%的單位和68%的外科醫(yī)師經(jīng)常使用負(fù)壓吸引，與此同時80%的受調(diào)查機構(gòu)缺乏正式統(tǒng)一的吸引方案[11]。有資料顯示，胸部手術(shù)后負(fù)壓吸引可以促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，促使肺擴張，緩解進(jìn)行性皮下氣腫[12]，加快胸膜腔固定達(dá)到早期拔管，且可減少肺部感染等并發(fā)癥[13]。但也有人認(rèn)為，除非出現(xiàn)需要進(jìn)行吸引治療的臨床證據(jù)(如進(jìn)行性皮下氣腫等)，傳統(tǒng)水封瓶引流進(jìn)行負(fù)壓吸引對肺癌術(shù)后漏氣時間、引流量、拔管時間和住院時間影響不大。如Lang等[11]對2001—2013年發(fā)表的8項隨機臨床對照試驗進(jìn)行分析，結(jié)果表明負(fù)壓吸引對于氣體和液體的短時功效良好，但并未減少術(shù)后引流液量、胸管留置時間及住院時間等。與之類似，邱桐等[14]完成了一項負(fù)壓吸引對發(fā)生持續(xù)性漏氣事件的研究，結(jié)果顯示負(fù)壓吸引組在術(shù)后胸管留置時間、持續(xù)性漏氣發(fā)生率、住院時間及術(shù)后氣胸的發(fā)生率方面與傳統(tǒng)水封組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

考慮以往回顧性研究多，隨機對照試驗規(guī)模小，目前相關(guān)研究仍在繼續(xù)。如Gocyk等[15]完成了一項254名患者參與的前瞻性隨機試驗，比較伴或不伴負(fù)壓吸引對肺切除術(shù)后治療的效果，結(jié)果顯示兩組的平均漏氣持續(xù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異；而在胸管引流量、留置時間及持續(xù)性漏氣發(fā)生率方面，非負(fù)壓吸引組更低(P<0.05)。雖然負(fù)壓吸引組術(shù)后胸膜腔局限性殘氣腔發(fā)生率更低(P<0.05)，但這些患者多無癥狀并且可自行吸收緩解。

然而，以上研究多基于傳統(tǒng)的水封系統(tǒng)，屬于固定吸引型的被動引流系統(tǒng)，且較難評估預(yù)先設(shè)定的吸引力是否能確切保持在胸腔內(nèi)。有試驗表明，不同肺葉切除術(shù)后胸膜腔壓力存在很大的變異性[16]，而電子胸腔引流裝置能提供可調(diào)節(jié)的吸力維持穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)壓力，以評估不同負(fù)壓水平對漏氣持續(xù)時間的影響。Lijkendijk等[17]完成了一項比較肺葉切除術(shù)后不同吸引壓力下引流量的單中心隨機對照研究，106名患者被納入該試驗，隨機分為低吸力組(-5 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)與高吸力組(-20 cmH2O)，結(jié)果顯示術(shù)后24 h和48 h后高吸力組積液引流量明顯多于低吸力組；另外，本試驗顯示高引流量還與傳統(tǒng)開胸術(shù)及下肺葉切除相關(guān)。另一項比較兩種吸引模式對漏氣時間的隨機對照試驗[18]表明，調(diào)節(jié)密封模式(-2 cmH2O，在大于-2 cmH2O壓力時主動抽吸)與調(diào)節(jié)個體化抽吸模式(根據(jù)肺葉切除術(shù)的類型從-11～-20 cmH2O)相比，通過調(diào)節(jié)密封管理具有較短漏氣的趨勢，但兩者在分析漏氣持續(xù)療效時具有相同的效果。這些研究表明，若無長期漏氣及進(jìn)行性皮下氣腫等特殊情況，水封胸管負(fù)壓吸引優(yōu)勢有限，而電子引流系統(tǒng)在調(diào)節(jié)密封與調(diào)節(jié)抽吸療效相似。

四、 拔除胸管的指征

1. 胸膜腔漏氣評估：傳統(tǒng)的水封胸腔引流系統(tǒng)，通過觀察患者用力咳嗽或屏氣等動作時，有無氣泡排出來評估漏氣情況，若停止漏氣1～2 d后患者無氣急等癥狀，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好時可拔除導(dǎo)管。但有時會受到某些因素干擾，如胸片檢查某些不能發(fā)現(xiàn)的殘氣腔，患者劇烈咳嗽可引起胸膜腔內(nèi)壓力、空間的大幅變化，可導(dǎo)致在傳統(tǒng)水封引流系統(tǒng)出現(xiàn)氣體逆流近胸膜腔，產(chǎn)生持續(xù)漏氣的假象[19]?？稍斐尚毓芰糁脮r間延長，影響患者快速康復(fù)。但考慮這些非持續(xù)漏氣多發(fā)生在最初幾次咳嗽，此時能夠精確測量通過胸管的氣流的電子引流裝置顯示出優(yōu)勢。其能夠通過精確測量漏氣量和胸膜壓力變化，為胸管標(biāo)準(zhǔn)化管理提供可能，同時可顯著降低觀察者之間的差異，為移除胸管選定更加確切的時機[2-3]。Takamochi等[2]研究發(fā)現(xiàn)漏氣率的變化及胸膜壓力波動的增加對評估漏氣具有較好價值，當(dāng)空氣泄漏率小于20 ml/min超過12 h，并且出現(xiàn)胸膜壓力波動時可以安全地移除胸管。數(shù)字設(shè)備具有連續(xù)監(jiān)測和記錄功能，能夠存儲信息并以圖形或表格形式展示，研究顯示肺切除術(shù)后的漏氣模式可以預(yù)測漏氣和胸腔引流的持續(xù)時間，有益于對胸膜腔漏氣的精細(xì)化管理[3]。

2. 胸膜腔液體：引流液同樣是決定能否拔管的最主要觀察指標(biāo)，動物和人體研究表明，僅在引流量降低一定閾值以下才能安全取出胸管。研究顯示滿足引流液為非乳糜、血液或膿性液體時，從低于50～500 ml/d均有能成功拔管的案例[20-24]?？紤]生理情況下每日單側(cè)胸腔可重吸收大于450 ml胸腔液體[21]，結(jié)合手術(shù)對胸膜的損傷使得平衡再吸收受到一定影響，以往常用指標(biāo)為小于100 ml/d?？紤]早期拔管可節(jié)省費用、降低感染風(fēng)險、促進(jìn)恢復(fù)等益處，對拔管閾值研究一直進(jìn)行中。如Younes等[22]進(jìn)行了一項隨機試驗，比較每天引流量<200 ml拔管與每天引流量<100 ml和<150 ml的效果，顯示三組患者在拔管后并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。另一項針對每天引流量<300 ml與<100 ml拔管的隨機對照研究[24]顯示，<300 ml拔管組住院時間更短，而出院后胸腔積液發(fā)生率、胸腔穿刺術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。Cerfolio等[20]完成的一項涉及1 988例肺部手術(shù)的回顧性研究顯示，對于每天引流量<450 ml時去除胸管是安全可靠的，甚至顯示引流標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)一步加大的可能。隨后一項對每天引流量<150 ml、<300 ml和<450 ml的拔管閾值研究[25]，顯示<450 ml組存在增加胸腔穿刺的風(fēng)險。隨著胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展，術(shù)中對胸膜完整性破壞更小。Bjerregaard等[23]研究顯示，胸腔鏡術(shù)后每天引流量<500 ml時拔管仍安全有效。隨著近年對胸膜腔生理研究的深入，發(fā)現(xiàn)胸膜腔對漏出性液體具有潛在巨大的吸收能力。動物實驗顯示最大吸收率可達(dá)基線基礎(chǔ)的20倍，由于這種吸收率增加，液體產(chǎn)生率增加10倍僅導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)胸水量增加15%～20%[21]。甚至有研究顯示，當(dāng)引流液為符合Light標(biāo)準(zhǔn)的漏出液時，即可拔除胸管而不必考慮具體引流量，且拔管后的并發(fā)癥較對照組無明顯增加[26]。

五、 拔除胸管方法

臨床上滿足拔管標(biāo)準(zhǔn)時需盡早拔除胸管，不僅可以減輕疼痛、消除患者心理負(fù)擔(dān)、促進(jìn)康復(fù)，還可以預(yù)防感染等相關(guān)并發(fā)癥。拔管最主要的注意事項是避免引起拔管后氣胸，常采用的的拔管方式為吸氣末或呼氣末，伴或不伴Valsalva輔助動作的情況下快速移除胸管，同時使用凡士林紗布等措施密閉胸管口。但目前為止對呼氣末還是吸氣末拔管尚無基于證據(jù)的共識，且相關(guān)研究數(shù)量有限，既往研究多為小型對照研究。如孫新平等[27]研究顯示在吸氣末、呼氣末及平靜狀態(tài)屏氣組拔管，三者在術(shù)后氣胸發(fā)生率方面無差異。Bell等[28]完成的一項小型對照試驗顯示，吸氣末或呼氣末拔除胸管后氣胸的發(fā)生率相似，兩種方法都同樣安全；且留置胸管原因、既往肺部疾病及留置胸管時間、數(shù)量等與拔管后氣胸?zé)o關(guān)。相比之下，Cerfolio等[29]進(jìn)行的一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)，完全呼氣末拔管組出現(xiàn)影像學(xué)上氣胸的發(fā)生率低于吸氣末組患者(19%vs32%，P=0.007)，而兩組出現(xiàn)需臨床干預(yù)的顯著性氣胸發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(1%vs3%，P=0.310)。

六、 總結(jié)

過去幾十年來胸腔引流的管理未引起醫(yī)務(wù)人員足夠的重視，但隨著外科快速康復(fù)理念在臨床中的推廣，越來越多的專家學(xué)者已經(jīng)或正在進(jìn)行引流管理的改進(jìn)。相關(guān)研究[15,26,29]發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引的效果有限、胸腔積液的拔管指針可以更大以及呼氣末拔管更加安全等，這些研究對傳統(tǒng)胸管的管理理念造成了一定沖擊。隨著醫(yī)護(hù)管理模式的轉(zhuǎn)變，那些基于經(jīng)驗性的胸腔引流管理觀念與習(xí)慣，需要根據(jù)可信度高的隨機對照研究進(jìn)行及時更新。隨著電子胸腔引流設(shè)備的日益成熟，以及相關(guān)管理方案研究的進(jìn)一步深入，胸腔引流管理會更加規(guī)范、有效，更有助于患者術(shù)后快速康復(fù)和提高生活質(zhì)量。