王新橋 劉曉琳 武云鵬

我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，手術(shù)切除是治療食管癌的主要方式，其中食管—胃吻合是最常見的消化道重建方法，吻合技術(shù)直接影響術(shù)后并發(fā)癥和患者的生活質(zhì)量[1]。隨著手工吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)，環(huán)形吻合器的普遍應(yīng)用，吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎三大并發(fā)癥的發(fā)生率降低[2]。但傳統(tǒng)管狀器吻合術(shù)后的吻合口瘺、吻合狹窄，尤其是反流性食管炎發(fā)生率仍很高，患者生活質(zhì)量不高，滿意度欠佳[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探索更佳的吻合方法，三角吻合術(shù)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)是研究較多的兩種吻合方式，文獻(xiàn)報(bào)道較管狀吻合術(shù)優(yōu)良[4-5]，這在我們臨床工作中也已印證。本研究分析了三角吻合術(shù)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)對(duì)吻合口近期并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

1. 臨床病例：選擇2015年10月—2017年10月在山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)醫(yī)院心胸外科經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除、食管胃頸部吻合治療的食管癌患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②術(shù)前胃鏡病理活檢確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；③未進(jìn)行輔助化放療；④一般情況良好。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器器質(zhì)性病變；②癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③基礎(chǔ)疾病較多，營(yíng)養(yǎng)不良；④存在食管胃頸部吻合手術(shù)禁忌證。

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有手術(shù)由相同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。根據(jù)以上病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選120例食管癌患者，其中男性82例，女性38例；年齡45～75歲，平均年齡63.5歲。根據(jù)病灶位置：下段食管癌28例，中段食管癌80例，上段食管癌12例；根據(jù)臨床TNM分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期45例，Ⅲa期40例。

2. 分組：按手術(shù)先后順序，采用單盲區(qū)組隨機(jī)化方法分組，其中腔鏡用切割縫合器三角吻合組65例，腔鏡用切割縫合器側(cè)側(cè)吻合組55例。

二、 吻合方法

兩組患者均采用全腔鏡食管切除淋巴結(jié)清掃術(shù)并行食管胃頸部吻合術(shù)，具體方法如下。

1. 三角吻合術(shù)方法[6]：將管狀胃經(jīng)食管床提至頸部，先在食管與胃后壁做3針漿肌層包埋縫合，然后切除食管病變及部分食管，使食管殘端保留約3 cm，根據(jù)食管長(zhǎng)度切除胃底頭端組織，使食管后壁和胃后壁對(duì)齊，于兩角及中間黏膜內(nèi)翻縫合3針做牽引，用強(qiáng)生直線切割縫合器水平封閉后壁殘端，妥善安置胃管和營(yíng)養(yǎng)管，然后將食管胃殘端前壁平均分成兩半，縫3針全層外翻縫合做牽引，用直線切割縫合器做全層外翻吻合，即完成食管、胃的端端三角吻合，吻合口前壁行漿肌層包埋縫合。

2. 側(cè)側(cè)吻合術(shù)方法：管狀胃經(jīng)食管床自頸部食管后方牽出，切除食管病變及部分食管，留食管殘端約4 cm，胃后壁距頂端約4 cm處于食管后壁肌層縫合3針固定，使頸部預(yù)留食管與胃長(zhǎng)度相同，于胃頂端無(wú)血管區(qū)全層切開1 cm，使切口與食管殘端對(duì)齊并攏，用強(qiáng)生直線切割縫合器置入3 cm后完成食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合，在吻合口三角上各加強(qiáng)間斷吻合3針。妥善安置胃管和營(yíng)養(yǎng)管，然后將食管胃殘端前壁縫3針全層外翻縫合做牽引，用直線切割縫合器做全層外翻吻合，前壁行漿膜化包埋縫合。

三、 觀察指標(biāo)

兩組患者均以1年作為隨訪終點(diǎn)，術(shù)后每3個(gè)月門診隨訪1次，吻合口瘺以水溶性造影劑食管造影確診。內(nèi)鏡檢查吻合口直徑<10 mm即為吻合口狹窄，反流性食管炎用Savary-Miller法評(píng)估分級(jí)[8]。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 兩組患者一般資料比較

兩組患者的基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三角吻合組術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺；吻合口狹窄2例，均為食管直徑不能置入21#管狀吻合器患者；反流性食管炎20例，其中Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例，無(wú)Ⅳ級(jí)病變，發(fā)生率30.8%。全組患者痊愈出院，并獲隨訪。側(cè)側(cè)吻合組患者發(fā)生吻合口瘺2例，發(fā)生率為3.6%，均經(jīng)敞開頸部切口引流、沖洗，以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療后痊愈；吻合口狹窄3例，發(fā)生率為5.4%，其中1例繼發(fā)于吻合口瘺，經(jīng)反復(fù)吻合口擴(kuò)張術(shù)后獲得改善；反流性食管炎Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)3例，無(wú)Ⅲ、Ⅳ級(jí)病變，發(fā)生率為10.9%。全組患者痊愈出院，并獲隨訪。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，三角吻合組患者的反流性食管炎發(fā)生率顯著高于側(cè)側(cè)吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；但兩組間吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

討 論

全食管切除頸部吻合術(shù)可徹底切除食管病變，是唯一可能根治食管癌的手段[9]，吻合口瘺、吻合口狹窄和反流性食管炎是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生與吻合口張力、吻合口周圍感染以及吻合技術(shù)有關(guān)[10]。手術(shù)中胃食管吻合技術(shù)是此類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素，吻合口血運(yùn)、有無(wú)張力及單位接觸面張力大小、胃食管相應(yīng)組織層次的對(duì)合程度等均影響到吻合口瘺和吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

隨著管狀吻合器在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用，此類并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，但應(yīng)用管狀吻合器切割時(shí)可能造成部分食管黏膜回縮，局部食管黏膜與胃黏膜對(duì)合不全，可導(dǎo)致吻合口愈合不良，出現(xiàn)吻合口瘺。同時(shí)，環(huán)形吻合器對(duì)合后挫壓組織，易使成纖維細(xì)胞增生，瘢痕形成，導(dǎo)致吻合口瘢痕狹窄。

三角吻合技術(shù)及側(cè)側(cè)吻合技術(shù)較管狀吻合術(shù)明顯降低吻合口的并發(fā)癥[4-6]，三角吻合方法實(shí)現(xiàn)了食管胃的端端吻合，最大限度地保證了吻合口組織的血供，三角吻合不需預(yù)留一段胃組織放置吻合器底座，因此無(wú)需將胃體過(guò)度上提牽拉，使吻合口的張力更低，三角胃食管吻合后壁為黏膜內(nèi)翻，前兩側(cè)壁均為黏膜外翻，最大限度地實(shí)現(xiàn)了黏膜對(duì)合，每次吻合直觀，三角區(qū)加固縫合，做到吻合無(wú)遺漏，分三次吻合前后壁形成三角形吻合口，使吻合口較寬大，避免了手工吻合和管狀吻合器吻合時(shí)形成的向心性環(huán)縮[12]，以上技術(shù)明顯降低了吻合口瘺和狹窄的發(fā)生。三角吻合技術(shù)明顯降低了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，但其吻合口相對(duì)較大，食管與胃端端吻合無(wú)抗反流機(jī)制，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率較高，本組為30.8%。

側(cè)側(cè)吻合技術(shù)相對(duì)較三角吻合技術(shù)要求高，其直線切割深入食管和胃腔內(nèi)的深度，筆者認(rèn)為2.5～3 cm最佳，過(guò)深影響胃壁血供，過(guò)淺又易使吻合口狹窄。切割完成后，食管口和胃壁口徑應(yīng)基本一致，這樣才能很好地對(duì)合，完成前壁吻合，因此筆者認(rèn)為胃壁切開1 cm為最佳。

側(cè)側(cè)吻合術(shù)吻合口約3 cm，在解剖技術(shù)層面上增加了吻合口面積，降低了吻合口狹窄的發(fā)生率[4]。側(cè)側(cè)吻合法抗反流方面優(yōu)于三角吻合法。側(cè)側(cè)吻合將胃底置于吻合口上方，對(duì)食管下段有擠壓作用，形成的吻合口一般呈線形閉合，類似活瓣作用，可以限制胃液的反流。

結(jié)合臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)，三角吻合技術(shù)和側(cè)側(cè)吻合技術(shù)都是安全、有效的吻合方法，對(duì)于降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生有明顯優(yōu)勢(shì)，側(cè)側(cè)吻合技術(shù)在抗反流方面效果也很確切，但也有一些缺陷：①使用的進(jìn)口切割縫合器價(jià)格較昂貴；②這兩種方法都要求頸部食管預(yù)留較長(zhǎng)，在胸上段和頸段食管癌手術(shù)中不宜采用，以防安全切緣不夠。本組12例上段食管癌均為靠近主動(dòng)脈弓，術(shù)后病理切緣陰性。由于本組病例有限，各種吻合技術(shù)的優(yōu)劣尚需更大樣本的病例研究。

表1兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

組別吻合口瘺吻合口狹窄反流性食管炎三角吻合組(n=65)0(0)2(3.1)20(30.8)側(cè)側(cè)吻合組(n=55)2(3.6)3(5.5)6(10.9)χ2值2.4040.4226.923P值0.1210.5160.009