梁寶磊 魏豪 徐琳霞 石珂 邵長(zhǎng)海 柯希賢 蔡慶勇

手汗癥臨床較為常見，通常采取雙側(cè)同期胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置引流管[1-3]。隨著能量平臺(tái)器械的應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷尤其是術(shù)后出血量逐漸減少，術(shù)式也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)后不放置引流管以緩解患者術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間[4-5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，劍突下單孔胸腔鏡孕育而生，此術(shù)式也因操作簡(jiǎn)單優(yōu)先用于手汗癥的治療[6]。遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院自2013年起行雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥，2014年開展劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，兩種術(shù)式已經(jīng)非常成熟。為了比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究試驗(yàn)，比較兩種術(shù)式治療手汗癥的優(yōu)缺點(diǎn)。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

以2016年4月—2018年6月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科連續(xù)收治的手汗癥患者為研究對(duì)象。

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為中重度手汗癥[5]，影響生活和工作且符合手術(shù)適應(yīng)證患者；術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，經(jīng)患者及家屬同意并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的患者。

2. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度手汗癥可以耐受者；常規(guī)行甲狀腺功能檢查和頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查排除甲狀腺功能亢進(jìn)及垂體疾病引起的手汗癥患者；既往患結(jié)核性胸膜炎胸腔閉鎖者；活動(dòng)性肺結(jié)核引起嚴(yán)重盜汗者；不愿行手術(shù)治療者。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選80例手汗癥患者。其中男性17例，女性63例；年齡15～27歲；平均(19.2±2.8)歲。按入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成劍突下組單孔胸腔鏡手術(shù)組和雙側(cè)單孔胸腔鏡組，每組40例。

二、 手術(shù)方法

兩組患者采用全身麻醉下雙腔氣管插管?；颊呷⊙雠P位，消毒范圍至腋后線。劍突下單孔胸腔鏡組取劍突下方2 cm(約第6前肋連線處)做一橫行切口，切口長(zhǎng)度約2 cm；雙側(cè)單孔胸腔鏡組取雙側(cè)腋前線第5肋間做一切口，切口長(zhǎng)度約1 cm(圖1)。術(shù)中一般先行患側(cè)手術(shù)，搖手術(shù)床至頭高腳低、偏向健側(cè)15°～30°角?；紓?cè)手術(shù)結(jié)束后，搖手術(shù)床至頭高腳低、偏向患側(cè)15°～30°。

1. 劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)：手汗癥行雙側(cè)R3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)[7-9]，必要時(shí)行雙側(cè)R4交感神經(jīng)鏈切斷或R3+R4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)[10]：麻醉插管后，患者雙上肢外展手掌放置溫度傳感器，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和手掌溫度變化。取劍突下方2 cm(第6～7前肋)做一個(gè)2 cm橫行切口，切開皮膚及皮下組織，電刀切開腹直肌，經(jīng)肋弓下緣，在胸腔鏡引導(dǎo)下在膈肌與心包交接處銳性切開分離周圍組織，最后經(jīng)縱隔胸膜進(jìn)入胸腔。安放切口保護(hù)套，進(jìn)鏡探查胸腔，于脊柱旁2～3 cm處胸膜下找到跨肋骨縱行的交感神經(jīng)鏈。置入電凝鉤，于第3肋骨表面切斷R3神經(jīng)鏈節(jié)段，需沿肋骨表面神經(jīng)鏈內(nèi)、外側(cè)適當(dāng)延伸，電灼1.5～2 cm；以保證完整切斷神經(jīng)主干、Kuntz束及交通支；同時(shí)，觀察手掌干濕度及皮膚溫度(手溫上升提示切斷準(zhǔn)確)。胸膜頂留置引流管，雙肺通氣排出胸腔內(nèi)氣體，待肺復(fù)張后逐漸退鏡閉合并拔出引流管，單側(cè)手術(shù)完畢。對(duì)側(cè)采用相同方法處理。

圖1 不同手術(shù)方式的手術(shù)切口。A. 劍突下胸腔鏡手術(shù)切口；B、C雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)切口

2. 雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)：手汗癥行雙側(cè)R3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)[8-9]，必要時(shí)行雙側(cè)R4交感神經(jīng)鏈切斷或R3+R4切斷術(shù)[10]：麻醉插管后，患者雙上肢外展手掌放置溫度傳感器，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和手掌溫度變化。取右側(cè)腋前線第4肋間做一個(gè)1 cm切口，切開皮膚及皮下組織，用戳卡經(jīng)肋間肌進(jìn)入胸腔。進(jìn)鏡探查胸腔，于脊柱旁2～3 c m處胸膜下找到跨肋骨縱行的交感神經(jīng)鏈。從同一切口戳卡邊緣置入電凝鉤，于第3肋骨表面切斷R3神經(jīng)鏈節(jié)段，需沿肋骨表面神經(jīng)鏈內(nèi)外側(cè)適當(dāng)延伸，電灼1.5～2 cm；以保證完整切斷神經(jīng)主干、Kuntz束及交通支；同時(shí)，觀察手掌干濕度和皮膚溫度(手溫上升提示切斷準(zhǔn)確)。胸膜頂留置引流管，雙肺通氣，排出胸腔內(nèi)氣體，待肺復(fù)張后逐漸退鏡閉合并拔出引流管，單側(cè)手術(shù)完畢。對(duì)側(cè)采用相同方法處理。

三、 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)和1周的疼痛評(píng)分[采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)]、切口愈合等級(jí)、術(shù)后肺部并發(fā)癥及術(shù)后代償性多汗等級(jí)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者術(shù)前一般資料比較

劍突下單孔胸腔鏡組與雙側(cè)單孔胸腔鏡組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、手汗癥嚴(yán)重程度以及術(shù)前肺部合并癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

80例患者均手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸或增加輔助操作孔。劍突下單孔胸腔鏡組與雙側(cè)單孔胸腔鏡組相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合等級(jí)、代償性多汗等級(jí)、肺部并發(fā)癥等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹥0.05)(表2、3)。劍突下單孔胸腔鏡組術(shù)后24 h內(nèi)和1周疼痛評(píng)分明顯低于雙側(cè)單孔胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)(表3)。無(wú)術(shù)中大出血、術(shù)后出血嚴(yán)重而二次手術(shù)者，無(wú)術(shù)后二次行胸腔閉式引流術(shù)患者。兩組患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪期為5～16個(gè)月，平均(9.7±2.4)個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 劍突下單孔胸腔鏡組與雙側(cè)單孔胸腔鏡組患者術(shù)前一般資料比較

表2 劍突下單孔胸腔鏡組與雙側(cè)單孔胸腔鏡組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表3劍突下單孔胸腔鏡組與雙側(cè)單孔胸腔鏡組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、切口愈合等級(jí)和并發(fā)癥比較(n)

討 論

手汗癥治療的歷史悠遠(yuǎn)，1920年Kotzareff實(shí)施了第一例胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療多汗癥，而真正意義上的腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是在1980年代由Goren Claes和Christer Doff完成，隨后手汗癥治療開始規(guī)范化，目前胸腔鏡下R3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成為治療手汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)微創(chuàng)的不斷追求，介入科醫(yī)師開始研究其他的辦法取代腔鏡治療，如采用肉毒桿菌、無(wú)水酒精[12]注射等方法治療，但介入治療存在切斷不可靠、術(shù)中因出血穿刺失敗、氣胸發(fā)生[13-14]，甚至脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)，有效率遠(yuǎn)不及胸腔鏡的治療效果[15]，這使得目前胸腔鏡手術(shù)治療仍是治療手汗癥的首要措施[16]。

因此，我院治療手汗癥仍建議采取胸腔鏡治療。由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床上常采用單孔法胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小的特點(diǎn)；但劍突下入路方式由于不經(jīng)肋間隙操作，患者術(shù)后疼痛更加輕微，對(duì)咳嗽排痰影響小，術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺感染可能性明顯降低，故較適用于手汗癥的治療。

與雙側(cè)單孔胸腔鏡相比，劍突單孔胸腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在：①胸部無(wú)切口，避免由于切斷肋間肌出現(xiàn)嚴(yán)重胸腹部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。雙側(cè)單孔胸腔鏡(尤其是雙側(cè)相同肋間)手術(shù)的患者出現(xiàn)一定程度的上腹部疼痛，考慮為雙側(cè)肋間神經(jīng)同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓刺激共同放射至上腹部引起劇痛，而且術(shù)后隨著瘢痕形成，術(shù)后仍存在不同程度的上腹部疼痛。而劍突下手術(shù)行腹部切口，無(wú)神經(jīng)卡壓風(fēng)險(xiǎn)，減輕了術(shù)后疼痛，劍突下單孔胸腔鏡組術(shù)后24 h內(nèi)與術(shù)后1周疼痛明顯減輕。②劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)可以從一個(gè)孔操作，同期行雙側(cè)胸腔手術(shù)，對(duì)雙側(cè)同期操作無(wú)影響。現(xiàn)已有學(xué)者采取劍突下單孔胸腔鏡方式行雙側(cè)多源肺癌根治性手術(shù)的案例[6，19]，因此該術(shù)式對(duì)于手汗癥這種操作相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)更為適合。

但是劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)也存在一定問(wèn)題，主要是進(jìn)鏡困難。切口選擇為劍突下1～2 cm橫行切口，通過(guò)肋弓深面打通隧道，經(jīng)膈肌上方打開縱隔胸膜進(jìn)入胸腔，此通道無(wú)明顯的解剖標(biāo)志，需要術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉才可進(jìn)行。普胸外科未有心外科履歷的醫(yī)師打開此通路不熟悉，故在初期實(shí)施手術(shù)打孔時(shí)間較長(zhǎng)。

隨著劍突下入路手術(shù)的多次實(shí)踐，我們總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)：①盡量銳性切開，不要盲目實(shí)施鈍性分離，會(huì)破壞解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致打通隧道困難。不建議使用穿刺器，因?yàn)榇┐唐鳠o(wú)法完全貼合肋弓內(nèi)表面進(jìn)行穿刺，而是暴力穿入腹腔將膈肌頂至遠(yuǎn)處，無(wú)法進(jìn)入胸腔。②腔鏡輔助開通隧道。肋弓深面可通過(guò)胸腔鏡輔助更易進(jìn)行，胸腔鏡的角度朝向膈肌與縱隔胸膜交接的位置，通過(guò)縱隔胸膜進(jìn)入胸腔。盡量避免經(jīng)膈肌進(jìn)入胸腔，防止術(shù)后出現(xiàn)膈疝。我院開始操作該術(shù)式花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，近年來(lái)兩種手術(shù)的總時(shí)間及操作時(shí)間均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雖然劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)難度相對(duì)較大、學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，需要適應(yīng)變化的觀察孔、適應(yīng)平行操作技巧；但可同期處理雙側(cè)胸部疾病，尤其是手汗癥此類操作簡(jiǎn)單的雙側(cè)同期需治療的疾病。兩組在手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)后時(shí)間上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故患者可通過(guò)劍突下入路手術(shù)獲益更多。因此，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)是一種安全可行的治療方案，避免了同期雙側(cè)打孔的創(chuàng)傷，緩減了患者的痛苦。