俞秋華 姜敏炎 呂亞軍 黃駿 朱小波 蔣鋒 王強(qiáng)

前縱隔腫瘤是常見(jiàn)的縱隔腫瘤，其中主要病理類型為胸腺瘤，手術(shù)切除是主要的治療方法[1]。傳統(tǒng)的前縱隔腫瘤切除首選胸骨正中切開(kāi)術(shù)，能提供最好的手術(shù)視野，確保腫瘤的完整切除，并能應(yīng)對(duì)術(shù)中各種突發(fā)情況，一度被認(rèn)為是此類手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，單側(cè)經(jīng)胸胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)已基本取代胸骨正中切口，然而，仍存在術(shù)中縱隔脂肪組織殘留、術(shù)后胸部切口慢性疼痛等缺點(diǎn)[3]。劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野好、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)而受到胸外科醫(yī)生的關(guān)注[4-6]。近年來(lái)，本科室開(kāi)展劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)，取得了一些初步的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在通過(guò)比較單側(cè)胸腔鏡與劍突下胸腔鏡手術(shù)的臨床效果，為前縱隔腫瘤手術(shù)入路的選擇提供參考。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

1. 臨床病例：回顧性分析2016年1月—2019年5月于常州市武進(jìn)人民醫(yī)院胸外科收治的前縱隔腫瘤患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①行前縱隔腫瘤切除術(shù)；②行增強(qiáng)CT掃描排除侵犯主動(dòng)脈、氣管、無(wú)名靜脈等周圍重要組織器官；③術(shù)前向患者詳細(xì)交代手術(shù)方式及相關(guān)可能的并發(fā)癥，遵從患者意愿，簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT掃描發(fā)現(xiàn)病變侵犯周圍組織或器官，包繞大血管或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②伴有其他嚴(yán)重疾病，病情較重，不宜手術(shù)者。

2. 分組：根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入前縱隔腫瘤患者23例，其中男性15例，中位年齡44歲(32～72歲)；女性8例，中位年齡52歲(40～65歲)。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，其中行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)18例(對(duì)照組)，行劍突下胸腔鏡手術(shù)5例(研究組)。

二、 手術(shù)方法

1. 對(duì)照組：雙腔氣管插管，麻醉成功后健側(cè)臥位，常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤在前縱隔的位置確定手術(shù)切口，術(shù)中盡量切除前縱隔脂肪組織及胸膜，按常規(guī)胸腔鏡操作完成手術(shù)，放置胸腔引流管。

2. 研究組：?jiǎn)吻粴夤懿骞埽颊呷⊙雠P“人”字形分腿位，在劍突下取一個(gè)1.5 cm垂直切口為觀察孔(本組未切除劍突，以免切口過(guò)大致CO2泄露)，經(jīng)劍突和胸骨后向上鈍性分離胸骨后間隙，沿膈肌上緣胸膜外潛在間隙，向左、右分別鈍性分離至近鎖骨中線肋弓下緣處，各置入5 mm穿刺套管為操作孔，于觀察孔置入10 mm穿刺套管，置入胸腔鏡，充入CO2正壓8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)(圖1)。劍突下入路的優(yōu)點(diǎn)是可以很好地顯示雙側(cè)的膈神經(jīng)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)首先打開(kāi)雙側(cè)縱隔胸膜，仔細(xì)辨認(rèn)雙側(cè)膈神經(jīng)，距膈神經(jīng)1 cm處向前縱隔方向切除胸膜，使縱隔向后下降，兩側(cè)膈神經(jīng)之間有更大的手術(shù)視野和全景。然后，將所有縱隔脂肪從心包剝離，到達(dá)胸腺下方。胸腺?gòu)男陌鼊冸x的順序應(yīng)從腳側(cè)至頭側(cè)，從右膈神經(jīng)至左膈神經(jīng)，向上直至左頭臂靜脈。充分解剖心包處胸腺有助于游離左頭臂靜脈時(shí)牽拉胸腺，并且能夠通過(guò)向下?tīng)坷叵俪浞直┞缎叵偕辖恰Ｔ陔x斷胸腺上角的時(shí)候，應(yīng)確保離斷處充分止血，防止離斷處組織朝頭側(cè)回縮后止血困難。術(shù)畢充分膨肺，徹底排除胸腔內(nèi)CO2，放置劍突下引流管；若術(shù)中行肺部擴(kuò)大切除及明顯肺損傷，可經(jīng)劍突下切口放置胸腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

三、 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間。采用術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henry)評(píng)定患者術(shù)后24 h的疼痛情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 劍突下胸腔鏡手術(shù)切口，其中紅色箭頭指向雙側(cè)肋緣下切口

結(jié) 果

一、 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間比較較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但研究組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，考慮與手術(shù)初步開(kāi)展，仍處于學(xué)習(xí)曲線有關(guān)；研究組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、 手術(shù)及隨訪情況

兩組患者均按預(yù)定方式順利完成手術(shù)，腫瘤標(biāo)本切除完整，對(duì)照組行腫瘤+周圍脂肪組織切除術(shù)，研究組行腫瘤+全胸腺切除+周圍脂肪組織切除術(shù)。其中研究組1例出現(xiàn)縱隔腫瘤侵犯左上肺，同時(shí)行左上肺楔形切除術(shù)，術(shù)后病理為胸腺癌?；颊呔鶡o(wú)術(shù)后出血二次開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)照組1例出現(xiàn)術(shù)后左側(cè)眼瞼下垂，隨訪后有好轉(zhuǎn)，余無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，均順利出院。術(shù)后病理胸腺瘤14例，胸腺囊腫4例，支氣管源性囊腫2例，畸胎瘤2例，胸腺癌1例。胸腺癌1例術(shù)后行放化療，所有患者隨訪至今，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討 論

目前，對(duì)于前縱隔腫瘤的手術(shù)治療，單側(cè)的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，但是術(shù)后胸部切口的慢性疼痛是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，在這種情況下，越來(lái)越多的中心開(kāi)始嘗試劍突下胸腔鏡手術(shù)[7-8]。在單側(cè)的經(jīng)胸胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)中，外科醫(yī)生常常無(wú)法很好地暴露對(duì)側(cè)的縱隔脂肪組織以及膈神經(jīng)，難以做到心前區(qū)下縱隔脂肪的徹底切除，極易造成脂肪組織殘留，同時(shí)提高了對(duì)側(cè)膈神經(jīng)的損傷概率[5,9]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，術(shù)中的腫瘤及周圍脂肪組織的徹底切除與預(yù)后關(guān)系緊密[10]，考慮到即使是Ⅰ期胸腺瘤仍存在復(fù)發(fā)可能，建議行全胸腺切除+周圍脂肪組織切除術(shù)。2012年時(shí)，Suda等[11]首次報(bào)道了對(duì)一位重癥肌無(wú)力患者行經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)，術(shù)中未采用胸部切口，有效減輕了術(shù)后切口疼痛。而術(shù)后胸骨的完整能夠杜絕胸骨感染乃至骨髓炎的可能[12]。與經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)相比，劍突下胸腔鏡對(duì)于前縱隔腫瘤的頭側(cè)視野較好，且能夠清楚辨認(rèn)雙側(cè)膈神經(jīng)，一旦術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血，可迅速行胸骨正中切開(kāi)術(shù)，無(wú)需改變患者體位，節(jié)約寶貴的搶救時(shí)間[3]。

劍突下胸腔鏡手術(shù)存在多種手術(shù)切口的組合，包括劍突下切口+雙側(cè)肋緣下切口、劍突下切口+雙側(cè)胸部切口、劍突下切口+單側(cè)胸部切口、劍突下單切口等。根據(jù)文獻(xiàn)[8,13]，劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，初步開(kāi)展時(shí)建議增加雙側(cè)肋緣下兩切口或者雙側(cè)胸部切口，取得常規(guī)胸腔鏡類似的操作角度，避免器械干擾，增加手術(shù)操作空間。待手術(shù)嫻熟后，可調(diào)整切口數(shù)量或改為劍突下單孔手術(shù)。當(dāng)然，由于劍突下手術(shù)操作受限，仍存在諸多限制，不建議初步開(kāi)展的單位經(jīng)此途徑行復(fù)雜手術(shù)或巨大縱隔腫瘤的切除。

劍突下入路具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，允許同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)胸腔的操作[14]，對(duì)于熟練開(kāi)展的大中心，甚至可以在劍突下單孔同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)胸部復(fù)雜手術(shù)。單中心數(shù)據(jù)表明劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)是縱隔手術(shù)的一種極致微創(chuàng)，能夠充分暴露前縱隔腫瘤，可進(jìn)行腫瘤的擴(kuò)大切除，甚至同期行肺部手術(shù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕切口疼痛[15]。同時(shí)也指出，此類手術(shù)需要由單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生實(shí)施。在胸腔鏡胸膜活檢術(shù)中，劍突下胸腔鏡手術(shù)也有明顯的優(yōu)勢(shì)，它允許同時(shí)探查雙側(cè)胸腔，避免肋間切口導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，甚至患者可以在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院[16]。Suda等[17]于2015年首次報(bào)道了劍突下機(jī)器人胸腺切除術(shù)，它不僅具備劍突下胸腔鏡手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，而且機(jī)械臂能夠幫助外科醫(yī)生在狹窄的空間更容易進(jìn)行精細(xì)操作，有望進(jìn)行更復(fù)雜的手術(shù)。國(guó)內(nèi)大中心的臨床早期結(jié)果也證實(shí)劍突下機(jī)器人手術(shù)安全、有效[18]，但是機(jī)器人設(shè)備昂貴，學(xué)習(xí)成本高，手術(shù)費(fèi)用高，難以在地方醫(yī)院推廣。

表1 兩組患者臨床資料比較

本科室開(kāi)展劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)，從傳統(tǒng)的單側(cè)三孔胸腔鏡手術(shù)，直接轉(zhuǎn)變?yōu)閯ν幌录半p側(cè)肋緣下三切口，未行胸部切口，能夠有效減輕胸部疼痛，但目前仍缺乏劍突下及胸部切口術(shù)后疼痛比較的大樣本數(shù)據(jù)。本組劍突下入路手術(shù)未行胸骨抬高，采用人工氣胸即可充分顯露胸骨后手術(shù)區(qū)域，且對(duì)于無(wú)名靜脈、膈神經(jīng)等重要術(shù)野顯露清晰，可能也和開(kāi)展病例數(shù)較少相關(guān)，尚未遇到前縱隔前后間隙明顯縮短(如扁平胸、胸骨異常凹陷或大心臟等)的情況，必要時(shí)需要購(gòu)買特定的胸骨抬高裝置[19]。另外，術(shù)前胸部增強(qiáng)CT排除腫瘤侵犯重要器官，一定程度上相當(dāng)于選擇了風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，這對(duì)于起初開(kāi)展劍突下胸腔鏡手術(shù)是必要的，然而隨著劍突下手術(shù)技能的提高，越過(guò)學(xué)習(xí)曲線，將逐步擴(kuò)大劍突下手術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，是胸部微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步提高，值得推廣、普及，但存在一定的技術(shù)難度和學(xué)習(xí)曲線，建議初步開(kāi)展的單位由易到難，循序漸進(jìn)。