王遠軍， 黃海蘭， 李寧怡， 吳文強， 李洪廣， 黃春橋， 黎菊， 王林**

(1.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院 疼痛科, 貴州 貴陽 550014； 2.貴陽市南明區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科, 貴州 貴陽 550002)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見病及多發(fā)病[1]，據(jù)統(tǒng)計我國每年因LDH就診的患者達百萬以上[2]。外科手術治療是目前治療LDH的確切有效方法之一，但具有創(chuàng)傷大、風險高、醫(yī)療成本高等特點[3]。微創(chuàng)介入方法是介于保守治療和開放手術之間的一種治療手段，具有快速康復、損傷小、費用低等優(yōu)點[4]。腰椎間盤臭氧消融術是微創(chuàng)介入療法之一，其原理是通過皮膚穿刺到達椎間盤、注射臭氧，從而化學溶解椎間盤內(nèi)的蛋白多糖，減輕椎間盤容積以及對周圍組織的壓迫[5]。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 是一種先進的治療慢性疼痛的微創(chuàng)介入方法之一，是由射頻儀發(fā)射出脈沖射頻作用于神經(jīng)根，通過抑制神經(jīng)纖維沖動傳導或電生理活動、使疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變、激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)、調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平，從而治療疼痛[6]。與傳統(tǒng)的射頻熱凝技術相比，PRF 作用于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)，對一些頑固性疼痛效果確切且副作用少[7]，報道還認為采用綜合介入治療較單一介入方法效果顯著[8-9]，但目前脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術的研究報道較少。因此，本研究對脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術治療LDH療效進行了探討和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月-2018年5月LDH患者80例，符合：(1)神經(jīng)根受累臨床癥狀及體征明顯；(2)影像學檢查為中央型或側(cè)方型突出；(3)符合以上診斷單個或合并2個椎間盤突出，突出物<椎管管腔50%；(4)保守治療6個月以上，療效不佳甚至加重者；(5)數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)評分≥5分。排除標準：(1)有脊髓、中樞神經(jīng)病變者；(2)影像學檢查椎管狹窄、椎間孔狹窄、椎體滑脫、不穩(wěn)及突出物游離于椎管內(nèi)者；(3)椎間盤鈣化或是真空征者；(4)合并嚴重心腦血管疾病、感染、凝血功能異?；蛞蚓瘛⑿睦硪蛩夭荒苣褪?、配合手術者；(5)有臭氧禁忌者，即紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥、甲亢、既往臭氧過敏史；(6)不能配合穿刺，不能完成NRS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分者；(7)無雙下肢行走踩棉感，無大小便功能障礙者。80例LDH患者均分為脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合椎間盤臭氧消融術組(治療組)及椎間盤臭氧消融術組(對照組)；治療組患者男15例、女25例，年齡24～82歲、平均(59.07±6.73)歲，病程3～122月、平均(32.88±25.23)月；對照組患者男23例、女17例，年齡18～85歲、平均(60.63±10.06)歲，病程4～120月、平均(33.35±23.43)月。各組LDH患者之間年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者入院后完成常規(guī)檢查、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT和MRI檢查，明確責任椎間盤，必要時進行選擇性神經(jīng)根阻滯進一步明確責任椎間盤后，行責任椎間盤臭氧消融術[10]。治療組同對照組，在臭氧消融術結(jié)束后立即在責任神經(jīng)根以及其上下神經(jīng)根均行腰脊神經(jīng)脈沖射頻[10]：病人俯臥于數(shù)字減影血管造影床上，由同一操作者進行穿刺，穿刺神經(jīng)根為責任神經(jīng)根及其上下神經(jīng)根，穿刺到位后插入疼痛射頻治療儀電極(北京北琪醫(yī)療科技有限公司，射頻溫控熱凝器R-2000B)50 Hz、0.1V誘發(fā)下肢異感，開啟脈沖射頻模式，予2 Hz、45 V、42 ℃脈沖射頻治療600 s ；術畢再次回抽無異常后，注入1%利多卡因1 mL，術畢拔針，局部按壓；觀察0.5 h，待生命征平穩(wěn)后擔架送返病房，術后處理同對照組。雙側(cè)下肢疼痛患者行單次腰椎間盤臭氧消融術，行一側(cè)脊神經(jīng)脈沖射頻后，3～4 d 后再次行另一側(cè)脊神經(jīng)脈沖射頻。

1.3 觀察指標

觀察并記錄各組患者治療前及微創(chuàng)介入治療后第3天、第1個月、第3個月、第6個月時的疼痛程度和腰椎功能變化，由于介入治療方法在術后第6個月最為穩(wěn)定[11]，因此選擇治療后第6個月的指標進行最終療效評價統(tǒng)計。采用NRS測量患者的疼痛程度，由患者根據(jù)疼痛感受選擇0～10中一個數(shù)字表示疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛[12]；計算疼痛緩解率(%)=[(治療前NRS值-治療后時點NRS值)/治療前NRS值]×100%，疼痛緩解率≥75%為優(yōu)效，50%～74%為良效，25%～49%為微效，<25%為無效，并將優(yōu)效和良效合并定義為有效[13]。采用ODI評價患者腰椎功能變化情況，該量表包括10個問題，每個問題0～5分，滿分50分，根據(jù)實際回答統(tǒng)計最后得分[最后得分=實際回答問題得分/實際回答問題的滿分×100%]，分值越高提示腰椎功能障礙越重[14]；觀察和記錄圍手術期患者的生命體征、意識情況、心腦血管意外、全脊麻反應、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)根損傷及感染等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 NRS評分

治療后不同時間與治療前相比，兩組LDH患者NRS評分均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后不同時間點兩組患者NRS評分均表現(xiàn)為治療組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組LDH患者治療前后NRS評分比較(分，Tab.1 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對照組同時間比較P<0.05。

2.2 ODI評分

治療后不同時間點ODI評分與治療前相比，兩組LDH患者ODI評分均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后不同時間點兩組患者ODI評分均表現(xiàn)為治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LDH患者治療前后ODI評分比較(分，Tab.2 Comparison of ODI scores between the two groups before and after treatment

注：(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對照組同時間比較，P<0.05。

2.3 治療后第6個月療效

治療組患者術后第6個月的有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組LDH患者最終療效比較(n，%)Tab.3 Comparison of curative efficiency between the two groups

2.4 治療后不良反應

治療組LDH患者治療后發(fā)生不良反應4例，其中1例腰部疼痛加重，3例術中血壓升高但術后觀察后無異常；對照組LDH患者治療后發(fā)生不良反應3例，均為腰部疼痛，觀察2 d后消失；但各組LDH患者治療后不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.266，P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤臭氧消融術其可能的治療機制為臭氧注射入椎間盤內(nèi)能破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性從而緩解對神經(jīng)根的壓迫[5，15]。腰椎間盤臭氧消融術是一種新的微創(chuàng)介入治療方法，創(chuàng)傷小[16]。有研究顯示，單獨使用腰椎間盤臭氧消融術有效率約77.1%，術后疼痛完全消失患者比例約61%[17]。本研究中對照組患者單純腰椎間盤臭氧消融術后的有效率為67.5%，可能與樣本量較小有關。由于仍有部分患者無效，且未查閱到脊神經(jīng)脈沖射頻治療聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術治療LDH的報道。所以近年來，本課題組積極探索采用脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術治療LDH，以求彌補單一微創(chuàng)介入治療的缺點且發(fā)揮各自的優(yōu)勢。單純腰椎間盤臭氧術療效尚可，但起效較慢[18]。有研究表明脊神經(jīng)脈沖射頻被廣泛地應用于慢性疼痛的治療，具有起效快、作用持久等特點[19-20]。本研究結(jié)果顯示，脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術治療LDH，術后第3天和第1個月治療組患者NRS評分及ODI評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩種介入方法聯(lián)用起效快，有效彌補了單純腰椎間盤突出臭氧消融術起效慢的特點，提高了近期療效。此外，本研究結(jié)果顯示，除了術后第3天及第1個月，術后第3個月及第6個月NRS評分及ODI評分均較對照組降低，有效率高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合應用這兩種介入方法提高了遠期療效?？紤]可能的治療機制是因為 LDH是由于腰椎間盤突出產(chǎn)生各種炎癥因子引起化學性神經(jīng)根炎導致[21]，所以LDH的治療不僅要解除神經(jīng)根的機械壓迫，還要消除無菌性炎癥反應。有研究表明，脊神經(jīng)脈沖射頻術后患鼠與疼痛炎癥反應密切相關的小膠質(zhì)細胞活性明顯減弱，從而減少炎癥反應，提高了療效[22]。此外，也可能是因為脊神經(jīng)脈沖射頻增強體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、P物質(zhì)的釋放緩解疼痛和對因治療疼痛[23]，與腰椎間盤臭氧消融術形成了疊加，提高了療效。

脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術治療LDH未見報導，故無相關不良反應的資料。脈沖射頻是在連續(xù)射頻的基礎上發(fā)展起來的一項治療慢性疼痛的新技術，與射頻熱凝相比不毀損神經(jīng)，副作用小，具有較高的安全性[24]。不良反應發(fā)生率明顯低于口服藥物，目前尚未有嚴重并發(fā)癥報道[25]；Meta分析證實腰椎間盤臭氧消融術治療LDH安全性高，其不良反應的發(fā)生率低于0.1%，但未明確統(tǒng)計及列舉不良反應的具體表現(xiàn)[26]；王俊軍等[27]研究則顯示腰椎間盤內(nèi)推注臭氧過快會導致心率下降。本研究治療組患者不良反應發(fā)生率較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示脊神經(jīng)射頻聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術并不增加不良反應的發(fā)生率，且兩組患者出現(xiàn)的不良反應均為一過性反應，無暫時及長時間的器官功能損害，研究結(jié)果顯示聯(lián)合應用并無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，脊神經(jīng)脈沖射頻治療聯(lián)合腰椎間盤臭氧消融術可提高腰椎間盤突出癥療效，且起效快，安全，值得臨床推薦。